KOŃ. DANE DO WYCENY WARIANTÓW
PO WYPEŁNIENIU PONIŻSZEGO FORMULARZA OTRZYMACIE PAŃSTWO NIEZOBOWIĄZUJĄCĄ WYCENĘ WSZYSTKICH WARIANTÓW UBEZPIECZENIA KONIA, KTÓRA ZOSTANIE PRZESŁANA DROGĄ MAILOWĄ, JEŻELI WYRAZICIE PAŃSTWO ZGODĘ (OPERACJE, ZDROWIE I ŻYCIE, OC)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ANALIZA POTRZEB KLIENTA *
Analiza potrzeb klienta
Analiza potrzeb klienta
ANALIZA POTRZEB KLIENTA *
TAK
NIE
Czy jesteś właścicielem lub posiadasz inny tytuł prawny do konia lub jesteś zainteresowany zawarciem ubezpieczenia konia na rzecz jego właściciela?
Czy jesteś zainteresowany ubezpieczeniem konia od ryzyka śmierci, uśmiercenia z konieczności, kradzieży, rabunku i uboju z zamiarem kradzieży lub ubezpieczeniem kosztów operacji konia lub ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej posiadacza konia (jeśli zaakceptujesz warunki ubezpieczenia)?
Czy jesteś zainteresowany zawarciem ubezpieczenia, w ramach którego ochroną mogą być objęte konie, które ukończyły 7. dzień życia (jeśli zaakceptujesz warunki ubezpieczenia)?
Czy akceptujesz, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte w szczególności konie hodowane na cele rzeźne?
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
IMIĘ, NAZWISKO LUB NAZWA FIRMY *
PESEL LUB REGON FIRMY *
NUMER TELEFONU UBEZPIECZAJĄCEGO *
KOD POCZTOWY ZAMIESZKANIA UBEZPIECZAJĄCEGO *
MIEJSCOWOŚĆ *
ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA *
DANE KONIA
KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚCI W KTÓREJ PRZEBYWA KOŃ *
MIEJSCOWOŚĆ W KTÓREJ PRZEBYWA KOŃ *
ULICA Z NR, NA KTÓREJ MIEŚCI SIĘ STAJNIA *
DATA URODZENIA KONIA *
MM
/
DD
/
YYYY
NUMER PASZPORTU KONIA *
Brak numeru paszportu uniemożliwi ostateczne wystawienie polisy
NUMER CHIPA/TRANSPONDERA *
Brak chipa/transpondera uniemożliwi ostateczne  wystawienie polisy. Nr znajduje się w paszporcie konia na tej samej stronie co numer paszportu. Informacja nie dotyczy koni urodzonych przed 2006 rokiem. 
IMIĘ KONIA *
PŁEĆ *
Required
RASA *
CZY KOŃ MA POWYŻEJ 148 CM W KŁĘBIE? *
KATEGORIA. Proszę zaznaczyć tylko aktywności które będą wykorzystywane w najbliższym roku ubezpieczeniowym. *
Jeśli koń jest hodowlany proszę w UWAGI (pod koniec formularza) napisać: ile lat jest klacz w hodowli, jaka jest liczba żyjących źrebiąt, data ostatniego krycia i data ostatniego wyźrebienia.
Required
ROK ZAKUPU KONIA *
Jeśli posiadacz konia ma go od urodzenie proszę wpisać datę urodzenia konia.
CENA ZAKUPU KONIA *
Jeśli koń jest w posiadaniu od urodzenia proszę jako cenę zakupu "0"
WARTOŚĆ KONIA DO UBEZPIECZENIA *
Proszę podać wartość konia. Jeśli wartość nie przekracza 50 000 zł  Towarzystwo nie wymaga dodatkowych dokumentów, poza danymi z tego formularza (jeśli koń jest zdrowy). Przy wartości konia od 50 000 i więcej Towarzystwo Ubezpieczeniowe będzie oczekiwało: 1.zdjęcia SEKCJI B paszportu konia (strona główna), 2. zdjęć RTG konia 3. ogólnej opinii weterynarza o stanie jego zdrowia 4. potwierdzenie wartości konia (faktura, rachunek, umowa). 
UZASADNIENIE WYŻSZEJ WARTOŚCI KONIA *
Jeśli wartość konia przewyższa cenę zakupu, to proszę napisać uzasadnienie dla podwyższonej ceny (sukcesy, zawody, treningi, osiągnięte miejsce w zawodach, gdzie i kiedy zawody się odbyły itd.). Jeśli właściciel konia nie zna wartości konia, ponieważ ma go od urodzenia, bądź z innych powodów nie potrafi określić wartości, proszę wpisać "nie wiem".
STAN ZDROWIA KONIA. ZAZNACZENIE "TAK" WYMAGA ODPOWIEDZI NA PYTANIA (W NASTĘPNYM PUNKCIE), KTÓRE BĘDĄ PRZESŁANE DO UBEZPIECZYCIELA DO OCENY RYZYKA. *
TAK
NIE
Czy ubezpieczony koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy był leczony lub miał przeprowadzone zabiegi weterynaryjne ? (z wyłączeniem kastracji)
Czy ubezpieczony koń w chwili przyjęcia do ochrony ubezpieczeniowej jest chory, wykazuje objawy chorobowe?
Czy koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy doznał bólu i dyskomfortu w obrębie układu pokarmowego?
Czy koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiła nierówność ruchu, bolesność kończyn (podczas ruchu lub spoczynku)lub sztywność kończyn?
Czy istnieją lub istniały zmiany na organach rozrodczych, które wskazują na chorobę lub przebycie choroby ?
Czy klacz jest źrebna (datę krycia proszę podać w następnym punkcie)
Jeśli koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebył kulawizny, kolki, operacje, bądź był leczony, proszę podać:
- kiedy zdarzenie miało miejsce
- krótki przebieg zdarzenia i leczenia
- czy i kiedy dolegliwość ustąpiła
- kiedy koń powrócił do aktywności
RABAT. JEŻELI KOŃ LUB UBEZPIECZAJĄCY POSIADA LICENCJĘ PZJ LUB PZHK PROSIMY O PODANIE JEJ NUMERU, A ZOSTANIE NALICZONY ODPOWIEDNI RABAT.
Jak dowiedziałaś/łeś się o AdamLendy.pl - Ubezpieczenie Konia i Jeźdźca? *
Required
Zaznacz jeśli  jesteś zainteresowany/a otrzymaniem informacji na temat innych ubezpieczeń od AdamLendy.pl?
Czy życzysz sobie zapoznać się z informacjami dotyczącymi magnetycznych derek BEMERA dla konia lub psa? *
Required
UPOWAŻNIENIE DO PRZYGOTOWANIA OFERTY UBEZPIECZENIA KONIA *
Zapoznałem się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia ubezpieczenia konia na stronie i upoważniam E-LON Adam Sobierajski do przygotowania polisy ubezpieczenia konia.
Zgoda na wysyłkę e-mailem informacji o ubezpieczeniu na kolejny okres ubezpieczenia, a także dokumentów, pism i informacji dotyczących tego ubezpieczenia, w tym wniosku, oferty i polisy.


 *
Required
ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI DROGĄ MAILOWĄ I SMSOWĄ *
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez E-Lon Adam Sobierajski  za pomocą maili i smsów, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Required
ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI TELEFONICZNIE
 *
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez E-Lon Adam Sobierajski  telefonicznie, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Required
Zgoda na przekazanie danych w ramach grupy Generali w celach marketingowych


 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms