健康状態に関する申告書
私は貴連盟が開催する大会への参加にあたり、下記の事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告致します。

入力完了後、jbcf@jbcf.page より自動返信メールをお送りします。携帯アドレスなどで届かなかった場合でも、申請は無事完了していますのでご安心ください。
Email *
参加大会 *
参加区分 *
チーム名(出場選手および帯同スタッフは必ずご記入ください)
氏名 *
住所 *
連絡先番号(ハイフンあり) *
緊急連絡先番号(本人以外) *
緊急連絡先と本人との続柄 *
大会前2週間における以下の事項
平熱を超える発熱(概ね37度5分以上) *
咳、喉の痛みなど風邪の症状 *
だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難) *
臭覚、味覚の異常 *
身体が重く感じる、疲れやすい等 *
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触 *
同居家族や身近な人に感染が疑われる方が居る *
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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