MIRAIE俱楽部／仮お申し込みフォーム
仮お申し込みにアクセスいただきまして、有難うございます。
本サービスはおかげ様で、大変ご好評をいただき、多数のお申込みを頂戴しておりまして、在庫状況によりお届けできない場合がございます。
今後の流れとしては、下記となりますので、ご確認いただきまして、事務局からのご連絡をお待ちください。

【今後の流れ】
１．本フォームへ基本情報の回答
２．在庫状況踏まえて、事務局より連絡
３．入会が可能な場合は、フォームへ配送に必要な情報の回答
４．お米の配送スタート　
※お申込可能なエリアは原則堺市内となります。

ご回答いただく前に、必ずMIRAIE俱楽部のご案内資料をご覧ください。
ご案内資料：https://x.gd/pOteU
【回答時の注意】
回答内容にファイルへアクセスするためのURLがございます。そちらをクリックすると既に入力した内容が消える場合がございますので、入力する前に回答内容やファイルをご確認いただき、その後にご回答されることをお勧めいたします。
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Email *
こちらはMIRAIE俱楽部(堺市産のお米の定期配送サービス)の事前予約フォームです。
今後の流れとしては、下記の通りとなります。

【今後の流れ】
１．本フォームへ基本情報の回答
２．2025年10月末を目途に入会に必要な情報を事務局より送付
３．入会フォームへ配送に必要な情報の回答
４．お米の配送スタート　各月第4週目の日曜日
※お申込可能なエリアは原則堺市内となります。
基本情報を下記にご記載ください。
名前 *
例）山田　太郎
ふりがな *
例）やまだ　たろう
連絡先 *
例）000-0000-0000
郵便番号 *
例）000-0000
住所 *
例）堺市美原区●●
ご希望の内容を下記にご記載ください。（2024年度版）
※詳細はホームページをご覧ください：https://miraie.ikipuro.jp/
2025年度の販売価格
※お支払方法は、現金（配達時のみ）・銀行振込・paypayでのご対応のみとなります。
※価格は全て税込み価格になります。税率が変わった場合もそのままの金額にてご提供させて頂きます。 
※他の購入先の販売価格が気になる方はこちら↓
【価格比較表】 https://x.gd/UNWlw  ※自社調べ(2025年10月16日時点)無題のタイトル
配送頻度をご選択ください。 *
※本サービスの趣旨として、 年間でご利用いただくことで、年間の量が把握でき、農家さんのお米をなるべく高く買い取り、利用いただく方には安く提供したいと思っていますので、   原則 12か月コースの途中解約はご遠慮いただいております。
1回の配送に必要な量をご選択ください。
 *
お米の精米についてご選択ください。
※月によって変動可能
 *
本サービスを知ったきっかけをご回答ください *
知ったきっかけを具体的に記載ください *
(例)Instagram・facebook・口コミサイト・MIRAIE倶楽部HP・〇〇さんからの紹介等
仮お申し込みをされた理由をご記載ください。 *
別途事務局へ伝えたいこと等あれば、ご記載ください。
ご不明な点が御座いましたら、公式LINEにてお問い合わせをお願い致します。公式LINE→　https://lin.ee/Xtleiol
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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