「第11回コミュニティカフェ全国交流会―開設講座成果発表会」参加申し込みフォーム
・オンライン参加の申し込みは終了しました（7日18時）。当日参加したい方は会場に直接お越しください。

・参加希望の方は下記項目をお知らせください。*は必須の質問です。
・1つのフォームに1人ずつ記入してください。
・英数字はすべて半角で入力。□の枠は特に字数制限はありません。
・メールアドレスは、スマホやケータイの場合、 com-cafe@wac.or.jp から受信できるもの、または受信できるように設定願います。

・参加登録後、下記で参加表明・お友達招待、シェア等していただけたら幸いです。
●Facebookイベントページ

●ブログ詳細ページ
http://blog.canpan.info/com-cafe/archive/901

●詳細チラシ
https://blog.canpan.info/com-cafe/img/11th_koryukai.pdf

・申し込み後、交流会・懇親会に参加できなくなった場合は、届いたフォームの回答の写しを編集（修正）するか、お早めに com-cafe@wac.or.jp までメールでご連絡ください。
※お預かりした個人情報は、講座の案内、コミュニティカフェ情報の送付にのみ使用します。

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お名前（ふりがな） *
ひらがなで記入。姓と名の間は全角1字空けてください。例：たなか　たろう
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ひらがなで記入。姓と名の間は全角1字空けてください。例：田中　太郎
所属・職業等 *
所属・職業等がない方は「なし」と記入。
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お住まいの都道府県 *
東京都、神奈川県、北海道、京都府などと記入
お住まいの市区町村 *
政令指定都市は区も記入。郵便等は送りませんので、町名・番地は不要。例：さいたま市見沼区、船橋市、中郡大磯町
電話番号 *
問い合わせや急ぎの連絡が必要になった場合以外、おかけしません。なるべく携帯電話でお願いします。半角数字とハイフン「-」のみ使用。例：090-1234-5678、03-5405-1501。数字のみ09012345678は不可
懇親会に参加しますか？ *
会費：実費（詳細後日）。当日でも参加できる場合もありますが、確実に参加したい方は、「参加する」を選んでください。ご都合が悪くなった場合は、3月5日（水）までにご連絡ください。それ以降のキャンセルはお断りします。
ノンアルコールで参加したい場合は、「その他」にその旨、書いてください。
あなたにとって、コミュニティカフェとは？　運営している場合は、「その他」欄に「高齢者向け」など分野を記入してください。 *
Required
この行事を知った経緯 *
その他の場合は、「□□で○○さんから聞いた」「××でチラシをもらった」「△△新聞の記事で知った」など具体的に
Required
全国交流会に期待すること、コミュニティカフェへの想い、事務局への要望等
記述は任意です。自由に書いてください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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