Заявка на участь у зборі шахтарських історій
Збір усних історій триватиме на Донеччині та Львівщині у червні-липні 2016 р. Ми сконтактуємо з вами та домовимось про зустріч у зручний для вас час та місце. Під час зустрічі група молоді поспілкується з вами, запише інтерв’ю, а після обробки, уточнень з вашого боку та підтвердження про можливість публікації ми розмістимо ваші історії на веб-сторінці www.ukrainian-action.org.ua. Гарантуємо дотримання конфіденційності переданої вами особистої інформації. Організатор: МГО "Основи свободи" та ГО "Наше майбутнє".
Ваше ім'я та прізвище *
Your answer
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Місце проживання *
Your answer
Електронна скринька
Your answer
Контактні номери телефону *
Your answer
Місце роботи/навчання, посада *
Your answer
Яким чином Ви пов’язані з шахтарською працею? *
Якщо ви працювали у шахті, зазначте, будь ласка, коли працювали, на якій саме шахті, у якому місті.
Your answer
Чому Ви вирішили поділитися власною історією? *
Your answer
Як Ви дізнались про збір усних історій?
Your answer
Уточніть, будь ласка, зручний час для зустрічі з Вами?
Краще, зазначити точні дати або проміжок часу, коли Ви доступні або відсутні.
Your answer
Чи можемо ми записати відео за Вашої участі? *
Ми обов’язково узгодимо з Вами питання публікації відео.
Чи зможемо ми поспілкуватись з Вашими рідними під час зустрічі? Як Ви до цього ставитесь? *
Наприклад, з Вашою дружиною/чоловіком, дітьми.
Your answer
Чи готові Ви до того, що ми опублікуємо Вашу історію? *
Якщо ви маєте обмеження стосовно публікацій, будь ласка, зазначте.
Порадьте, будь ласка, когось, хто так само може поділитись історією свого життя?
Це можуть бути ваші друзі, колеги, знайомі. Будь ласка, додайте імена та контактну інформацію
Your answer
Я дозволяю збір та використанням моїх персональних даних співробітниками МГО "Основи свободи" *
Це обов’язковий пункт згідно із Законом України "Про захист персональних даних".
Required
Ваше ім’я та прізвище
Якщо не Ви будете оповідачем.
Your answer
Як можна сконтактувати з Вами?
У такому разі.
Your answer
До зустрічі і дуже дякуємо за Вашу зацікавленість!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms