แบบฟอร์มจองนวดล่วงหน้าของแพทย์แผนไทย (โรงพยาบาลดำเนินสะดวก)
จะต้องจองก่อนรับบริการล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วัน
ชื่อผู้รับบริการ *
นามสกุล *
เลขที่บัตรประชาชน *
HN (เลขประจำตัวของโรงพยาบาล)
เบอร์โทรศัพท์ *
กรณียังไม่มี HN ให้แจ้งทำบัตรใหม่ที่โรงพยาบาล หรือ ทำบัตรใหม่ออนไลน์
วันที่ขอรับบริการนวด (วว/ดด/ปป(พ.ศ.)) *
เวลาที่จอง *
จำนวนชั่วโมงที่นวด *
จองเจ้าหน้าที่ที่นวด
id Line เพื่อแจ้งผลการจองนัดนวด (หรือเบอร์โทรศัพท์มือถือที่สามารถ Add Line เพื่อตอบกลับได้)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy