แบบฟอร์มจองนวดล่วงหน้าของแพทย์แผนไทย (โรงพยาบาลดำเนินสะดวก)
จะต้องจองก่อนรับบริการล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วัน
ชื่อผู้รับบริการ *
Your answer
นามสกุล *
Your answer
เลขที่บัตรประชาชน *
Your answer
HN (เลขประจำตัวของโรงพยาบาล)
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ *
Your answer
กรณียังไม่มี HN ให้แจ้งทำบัตรใหม่ที่โรงพยาบาล หรือ ทำบัตรใหม่ออนไลน์
วันที่ขอรับบริการนวด (วว/ดด/ปป(พ.ศ.)) *
Your answer
เวลาที่จอง *
จำนวนชั่วโมงที่นวด *
Your answer
จองเจ้าหน้าที่ที่นวด
Your answer
id Line เพื่อแจ้งผลการจองนัดนวด (หรือเบอร์โทรศัพท์มือถือที่สามารถ Add Line เพื่อตอบกลับได้)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service