FORM PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA UNTUK VAKSIN COVID-19
MAN 2 KOTA SERANG (ISLAMIC BOARDING SCHOOL)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
INFORMASI RALAT: PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19 PADA TANGGAL 12 DAN 13 AGUSTUS 2021. PELAKSANAAN VAKSINASI BERKERJASAMA DENGAN PIHAK RS BHAYANGKARA POLDA BANTEN.
Siswa kelas 12, 11, 10 | Siswa memakai seragam sekolah
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Orang Tua : *
Alamat : *
No Telp/HP : *
Adalah Orang Tua / Wali Siswa :
Nama Siswa: *
Kelas : *
Pilih sesuai kelas siswa
Tempat Lahir Siswa : *
Tanggal Lahir Siswa: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Kartu Keluarga (KK) Siswa : *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa : *
Alamat Siswa : *
No Telp/HP : *
Dengan ini menyatakan : *
Alasan 𝐓𝐈𝐃𝐀𝐊 𝐒𝐄𝐓𝐔𝐉𝐔 untuk dilakukan tindakan medis berupa Vaksinasi Covid -19?
Mohon berikan alasan lengkap tidak setuju untuk divaksin
Apakah Putra/Putri Bapak/ibu memiliki penyakit bawaan (comorbid)? *
Jika memiliki penyakit bawaan (comorbid), jenis penyakit apa?
Apakah putra/putri Bapak/Ibu sudah pernah divaksin? *
Jika pernah divaksin, jenis vaksin apa yang digunakan?
Clear selection
Jika pernah divaksin:
Clear selection
Jika baru satu periode, kapan pelaksanaan vaksin periode pertama?
Dari penjelasan dan informasi yang diterima , saya memahami segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi, maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut petugas yang melakukan tindakan medis/pihak sekolah.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Direktorat KSKK Madrasah - Ditjen Pendidikan Islam - Kementerian Agama Republik Indonesia. Report Abuse