Öğrenci Başvuru Formu
Ankara Üniversitesi’nde eğitim görmeye hak kazanan engelli öğrencilere gerekli danışma ve destek hizmetlerinin sağlanabilmesi için aşağıda yer alan başvuru formunun eksiksiz doldurulması gerekmektedir. Verdiğiniz bilgiler siz istemediğiniz sürece kesinlikle gizli tutulacaktır. Aşağıdaki bilgi formunu doldurduktan sonra "Gönder" botonunu tıklayarak formunuzu gönderiniz.
Bilgi Formu
Sevgili Öğrenci,
Engelsiz Ankara Üniversitesi Birimi’ne gösterdiğiniz ilgi için teşekkür ederiz. Aşağıda istenen bilgileri eksiksiz tamamlamanız öğrenciliğiniz süresince gereken destek hizmetlerin sağlanması amacıyla kullanılacağından önemlidir. Vereceğiniz bilgiler bu amaç dışında başka bir amaçla ve yazılı izniniz olmadan kesinlikle kullanılmayacaktır.
I - Genel Bilgi
Adı Soyadı
Your answer
Cinsiyeti
Doğum Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Fakülte / Bölümü
Your answer
Sınıfı
Your answer
Danışmanı
Your answer
Adres
Your answer
E-posta Adresi
Your answer
Cep Telefonu
Your answer
II- Engel Durumu ile İlgili Bilgi
1. Engeliniz Nedir?
Lütfen sizinle ilgili olanı işaretleyiniz
2. Engelinizle ilgili destek aldığınız özel eğitimci, doktor, psikolog vb. var mı?
a) (Varsa) Adı-Soyadı
Destek aldığınıız kişinin kim olduğunu belirtiniz
Your answer
b) Destek aldığınız kişinin telefon numarası
Destek aldığınıız kişinin telefon numrasını belirtiniz
Your answer
3. Eğer öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği, dil-konuşma sorunu, otizm, sağlıkla/hareketle ilgili veya psikolojik bir durum varsa;
a) Tanı
Lütfen almış olduğunuz tanı varsa belirtiniz
Your answer
b) Tanı Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
c) Bu sorun için ne tip destekler kullandınız?
Lütfen belirtiniz
Your answer
4. Eğer işitme güçlüğünüz varsa:
a) Sağlık kurulu raporunuz var mı?
b) İşitme Cihazını var mı?
c) Eğer varsa kullandığınız diğer yardımcı araçları belirtiniz
Your answer
d) İletişim için hangi yolu kullandığınızı belirtiniz
Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz
5. Hareketle ilgili bir güçlüğünüz varsa;
a) Sağlık kurulu raporunuz var mı?
b) Hareket için kullandığınız yardımcı araçları belirtiniz
Birden fazla seçeneği seçebilirsiniz.
6. Görme güçlüğünüz varsa;
a) Sağlık kurulu raporunuz var mı?
b) Görme güçlüğünüzün derecesini belirtiniz
c) Kullandığınız yardımcı araç varsa belirtiniz
Your answer
Eğitim
Yer, zaman ve süre olarak lütfen belirtiniz
Your answer
7. Üniversitede akademik ve sosyal yaşamınızın kolaylaştırılması için düzenleme yapılması gereksinimi duyduğunuz alanları işaretleyiniz.
Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms