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プライムクリニック 児童精神科 外来初診時問診票
児童精神科の外来初診時は、こちらの問診票を当日までにご記入・送付ください。
外来当日は、保険証と母子手帳もお持ちください。
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* Indicates required question
ご記入者氏名、お子さんとの続柄
*
Your answer
ご受診されるお子さんについて、教えてください。
ご受診者の氏名
*
Your answer
ご受診者の氏名フリガナ
*
Your answer
ご年齢
*
Your answer
生年月日
*
（例：1970年1月1日生まれの場合、「1970.01.01」とご記入ください）
Your answer
性別
*
男性
女性
住所
初めての受診の方は、ご入力必須です。
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電話番号
*
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メールアドレス
*
Your answer
１．来院されるのはどのような心配や問題のためでしょうか？
*
Your answer
２－１．心配や問題が始まった時期はいつ頃ですか？（例：〇年〇月頃、〇歳頃）
*
Your answer
２－２．心配や問題が始まった時の様子を簡単に記して下さい。また、もしきっかけとなるような出来事がありましたら、ご記入ください。
*
Your answer
３．当科に希望されることは何ですか？（複数回答可）
*
診断や検査を受けたい
相談をしたい
療養を受けさせたい
薬物治療について相談・検討したい
診断書を発行してほしい
セカンドオピニオンを受けたい
転医したい
心理カウンセリングを受けたい
Other:
Required
４－１．上記の心配や問題のことで、これまでにどこか相談機関、医療機関に相談したことはありますか？
*
ある
ない
４－２．前問で「ある」を選択された場合、いつ（〇歳から〇歳まで）、どこで、何と言われたか（対応、助言、診断、治療など）について、教えてください。
Your answer
５－１．これまでに療育に参加されたことはありますか？また何らかの支援制度（愛の手帳、移動支援など）を利用していますか？
*
ある
ない
５－２．前問で「ある」を選択された場合、いつ（〇歳から〇歳まで）、どこで、どのような内容か（個別療育、感覚統合療法など）について、教えてください。
Your answer
６－１．今までに発達検査（心理テスト）や脳波などの検査を受けたことがありますか？
*
ある
ない
６－２．前問で「ある」を選択された場合、検査を受けた年齢と検査名を教えてください。また、検査結果があれば初診時にお持ちください。
Your answer
７．お子さんが生まれたとき、どこに住んでいましたか？（都道府県・市区町村）
Your answer
８－１．その後、転居されましたか？
*
転居あり
転居なし
８－２．前問で「転居あり」を選択された場合、いつ（〇歳から〇歳まで）、どこに、何のために転居したか、教えてください。
Your answer
お子さんの教育について、教えてください。
９－１．これまでに通われた幼稚園・保育園、小・中学校名をすべて教えてください。（例：私立〇〇保育園、公立〇〇小学校）
Your answer
９－２．小学校、中学校の成績について、それぞれ教えてください。
小学校 成績 上
小学校 成績 中
小学校 成績 下
中学校 成績 上
中学校 成績 中
中学校 成績 下
９－３．学校について、あてはまるものを選択してください。
普通学級（補助教員なし）
普通学級（補助教員あり）
通級指導
特別支援学級
特別支援学校
Other:
９－４．部活動、習い事はやっています（いました）か？
*
あり
なし
９－５．前問で「あり」の場合、部活動、習い事の内容について、教えてください。
Your answer
お子様をご出産された時のことについて、教えてください。
１０．お母様が妊娠前、妊娠中の時のことについて、以下に当てはまるものがあれば選択してください。（複数選択可）
不妊治療
切迫流産
妊娠高血圧症候群
切迫早産
妊娠中の病気
妊娠中の薬物使用
アルコールの常用
喫煙
Other:
１１－１．お子さんの出生時のことについて、分娩場所を教えてください（〇〇病院、〇〇産院）。
*
Your answer
１１－２．在胎週数（〇週〇日）、出生時体重（〇g）、身長（〇cm）について教えてください。
*
Your answer
１１－３．分娩時、出生時の状況について、あてはまるものを教えてください（複数選択可）。
*
分娩異常・出生時異常なし
吸引・鉗子分娩
帝王切開
臍帯巻絡（へその緒がからんでいた）
新生児仮死
酸素使用
保育器使用
新生児黄疸（経過観察）
新生児黄疸（光線療法）
新生児黄疸（交換輸血）
Other:
Required
お子さんの発達について、以下の時期を教えてください。
１２－１．首の座り（〇か月）
Your answer
１２－２．寝返り（〇か月）
Your answer
１２－３．お座り（〇か月）
Your answer
１２－４．独り歩き（〇か月）
Your answer
１２－５．始語（〇歳〇か月）
Your answer
１２－６．二語文を話す（〇歳〇か月）
Your answer
１２－７．お子さんが小さいころ、以下に当てはまる項目があれば教えてください（複数選択可）。
あやしても顔を見たり笑ったりしない
哺乳が難しい
親の後追いをしない
名前を呼んでも声をかけても振り向かない
抱こうとしても抱かれる姿勢をとらない
視線が合わない
指さしで興味のあるものを伝えない
2歳を過ぎても言葉がほとんど出ないか、2－3語出た後、会話に発展しない
見せたいものを持ってくることがない
遊び方が独特である
小さいころから独り遊びができる
遊びに介入されることを嫌がる
ごっこ遊びをしない
ある動作、順序、遊びなどを繰り返したり、著しく執着したりする
落ち着きなく、手を離すとどこに行くかわからない
わけもなく突然笑いだしたり、泣き叫んだりする
寝つきが悪い、夜寝る時間や起きる時間が不規則である
かんしゃくを起こしやすい
おねしょが続く、外でトイレに行けない、行かない
公園で他の子と遊ばない、仲良くできない
１３－１．1歳6か月健診、3歳健診の時に何か問題を指摘されたり、困っていることを相談しましたか？
ある
ない
Clear selection
１３－２．前問で「ある」を選択された場合、内容について教えてください。
Your answer
１４．お子さんの集団生活について、保育園・幼稚園・学校での問題であてはまることがあれば、選択してください（複数選択可）。
保育園・幼稚園・学校に行きたがらない、行かない
集団行動が得意でない
対人関係がうまくいかない、友達ができない
学校でいじめられやすい
学校で暴力・暴言がひどい、級友をいじめてしまう
勉強が遅れ気味、授業についていけない
体の不調がよくある
ご家族について教えてください。
１５－１．父（氏名、年齢、同居／単身赴任／別居／離婚／死別、職業、学歴、持病など）
*
Your answer
１５－２．母（氏名、年齢、同居／単身赴任／別居／離婚／死別、職業、学歴、持病など）
*
Your answer
１５－３．本人以外のお子さん（氏名、年齢、性別、学校または職業）
Your answer
１５－４．同居しているすべての人を選択してください（複数選択可）。
*
父／継父
母／継母
兄弟／姉妹
父方祖父
父方祖母
母方祖父
母方祖母
Other:
Required
１５－５．同居している方は、本人を含めて合計何人ですか？
*
Your answer
１６－１．ご家族・ご親戚で、精神科や神経科へ通院歴・入院歴のある方、てんかんや知的障害のある方はいますか？
*
いる
いない
１６－２．前問で「いる」を選択された場合、お子さんとの続柄、病名、通院・入院の有無について、教えてください。
Your answer
１７．当科受診をどちらで勧められましたか？（複数選択可）
*
学校からの紹介
相談機関からの紹介
他の医療機関からの紹介
ご家族が調べて
知人に勧められて
Other:
Required
当院より予約日時をご案内済みの方は、受診日時をご記載ください。予約日未定の場合はご予約可能枠（完全予約制）をご案内しますので「初診希望」とご記載下さい。
*
Your answer
ご記入ありがとうございました。ご記入いただいた情報については厳重に管理いたしますので、ご安心ください。
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