แบบฟอร์มจองคิวออนไลน์สำหรับมาใช้บริการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมที่ศูนย์ถันยรักษ์ โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อความรวดเร็วในการนัดหมาย และรอการติดต่อกลับจากเจ้าหน้าที่ภายใน 3 วัน จึงจะถือว่าเสร็จสิ้นสมบูรณ์
1.ชื่อ - นามสกุล *
(โปรดระบุคำนำหน้า นาง/นางสาว/นาย)
Your answer
2. อายุ *
Your answer
3. หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อกลับ *
เบอร์มือถือโปรดกรอกให้ครบ10หลัก
Your answer
4. บัตรประจำตัวรพ.ศิริราช
HN xxxxxxxx กรอกให้ครบนะคะ
Your answer
5. เคยเข้ารับบริการที่ศูนย์ถันยรักษ์หรือไม่
6. สิทธิการรักษา
7.กรณีมีใบสั่งตรวจวินิจฉัยของแพทย์ร.พ.ศิริราช(โปรดคลิกด้านล่างโดยดูจากใบส่งตรวจวินิจฉัย)
8. วันที่ต้องการเข้ารับการตรวจ กรุณานัดหมายล่วงหน้าอย่างน้อย 1 สัปดาห์ วัน/เดือน/ปี เช้า/บ่าย/เย็น17.00-18.00น.มีค่าธรรมเนียมเพิ่ม300บาท
หากท่านจำเป็นต้องเลื่อนนัดหมาย กรุณาติดต่อเจ้าหน้าที่ล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันทำการก่อนวันนัดเดิม
Your answer
9. เฉพาะผู้ที่ไม่เคยมาใช้บริการที่ศูนย์ถันยรักษ์มาก่อน สามารถใช้โปรโมชั่นเดือนตุลาคมเหมาจ่ายการตรวจแมมโมแกรมและอัลตร้าซาวนด์ราคา2000บาทจากราคาปกติ3100บาท ต้องการหรือไม่ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms