รายละเอียดจองคิวตรวจสุขภาพเต้านมศูนย์ถันยรักษ์
โปรดกรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนเพื่อความรวดเร็วในการนัดหมาย และรอเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ จึงจะถือว่าการจองเสร็จสมบูรณ์
1.ชื่อ - นามสกุล *
(โปรดระบุคำนำหน้า นาง/นางสาว/นาย)
2. อายุ *
3. หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อกลับ *
เบอร์มือถือโปรดกรอกให้ครบ10หลัก
4. บัตรประจำตัวรพ.ศิริราช
HN xxxxxxxx กรอกให้ครบนะคะ
5. เคยเข้ารับบริการที่ศูนย์ถันยรักษ์หรือไม่
Clear selection
6. สิทธิการรักษา
Clear selection
7.กรณีมีใบสั่งตรวจวินิจฉัยของแพทย์ร.พ.ศิริราช(โปรดคลิกด้านล่างโดยดูจากใบส่งตรวจวินิจฉัย)
8. วันที่ต้องการเข้ารับการตรวจ กรุณานัดหมายล่วงหน้าอย่างน้อย 1 สัปดาห์ วัน/เดือน/ปี เช้า/บ่าย/เย็น(จ.-ศ.หลัง17.00-18.00น. และวันเสาร์มีค่าธรรมเนียมเพิ่ม300บาท
หากท่านจำเป็นต้องเลื่อนนัดหมาย กรุณาติดต่อเจ้าหน้าที่ล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันทำการก่อนวันนัดเดิม
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy