FORMULIR PMB STKIP MUHAMMADIYAH SAMPIT
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

SILAHKAN MENGISI FORMULIR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
Email *
Nama Lengkap *
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) *
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Terdiri dari 16 angka
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat *
RT /RW *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten *
Provinsi *
Kode pos *
Nomor HP (WA) Wajib diisi *
Status Perkawinan *
Golongan Darah *
Tinggi Badan dan Berat Badan *
Kewarganegaraan *
Ijazah yang digunakan *
Nama Sekolah *
Alamat Sekolah *
Provinsi Sekolah *
Jurusan *
Tahun Lulus *
Nomor IJazah *
Ijazah belum keluar isikan 1
Nilai UAN
Program Studi Pilihan 1 *
Program Studi Pilihan 2 *
Pilihan Waktu Perkuliahan *
Kelas malam dibuka apabila jumlah mahasiswa minimal 20 orang
Nama Lengkap Ayah *
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Ayah (terdiri dari 16 angka)
Tempat lahir *
Ayah
Tanggal Lahir *
Ayah
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap *
Ayah
Nomor HP *
Ayah
Pekerjaan *
Ayah
Pendidikan *
Ayah
Penghasilan *
Ayah
Nama Lengkap Ibu *
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Ibu
Tempat lahir *
Ibu
Tanggal Lahir *
Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap *
Ibu
No HP *
Ibu
Pekerjaan *
Ibu
Pendidikan *
Ibu
Penghasilan *
Ibu
Nama Lengkap Wali
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Wali
Tempat Lahir
Wali
Tanggal Lahir
Wali
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat
Wali
No Hp
Wali
Pekerjaan
Wali
Pendidikan
Wali
Clear selection
Penghasilan
Wali
Clear selection
Promotor ( sertkan NO Handphone Promotor)
Nama yang mengajak masuk ke STKIP Muhammadiyah Sampit (Guru/Mahasiswa beserta No Hp).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy