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ご参加されます方は、以下のフォームへ記入〜送信してください。

Email *

メールアドレス（確認のため同じアドレスをご入力ください） *

1. 参加者名フルネーム *

例：健康　一郎

2. 参加者名ふりがな *

例：けんこう　いちろう

3. ご所属

例：ワンヘルス大学　医学部　サイエンス学科

※無い場合は空欄で構いません。

4. ご住所 *

例：（所属先）〒123-4567　神奈川県横浜市神奈川区健康第一町1-2-3

※ご所属先かご自宅か明記ください。

5. 電話番号／携帯番号 *

例：12-3456-7890

※日中ご連絡可能な番号をお書きください。

6. 学生・大学院生ですか？ *

学生・大学院生は、参加費3,000円が無料となります。当日受付にて学生証を提示してください。

はい（学生・大学院生である）

いいえ（学生・大学院生ではない）

Other:

7. 本学会で演題を発表されますか？
*

演題は別途メールにて受け付けております。演題登録のページをご確認ください。

はい（発表する）

いいえ（発表しない）

Other:

8. 連絡事項等

ご不明点等があれば、こちらにご記入ください。

9. ご確認ください。 *

個人情報の取り扱いについて：

本学会に登録された個人情報は、今後の活動に関して付随する業務を達成するために主催および運営事務局にて控えさせていただき、責任を持って管理いたします。

確認した

Other:

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