AKADEMIA ŻYCIA. Start do samodzielności osób niepełnosprawnych
Formularz rekrutacyjny służy zebraniu podstawowych informacji dot. uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w mieszkaniach treningowych realizowanych w ramach projektu „START UP for YOUNG DISABLED PEOPLE”
Imię i nazwisko
Your answer
Płeć
Wiek
Your answer
Miejsce zamieszkania
proszę o wpisanie w następującej kolejności: województwo, powiat, gmina
Your answer
Data wystąpienia niepełnosprawności
jeżeli nie znasz dokładnej daty to wystarczy rok wystąpienia niepełnosprawności
Your answer
Stopień niepełnosprawności
stopień powinien być określony w posiadanym orzeczeniu o niepełnosprawności
Rodzaj niepełnosprawności
wpisz kod/kody z orzeczenia lub czym spowodowana jest niepełnosprawność
Your answer
typ niepełnosprawności
np. Mózgowe porażenie dziecięce, uraz rdzenia kręgowego
Your answer
Przyczyna niepełnosprawności
opisz krótko jak była przyczyna, np: skok do wody, wypadek samochodowy, niedotleniene mózgu
Your answer
Czy korzystasz na co dzień z pomocy wózka inwalidzkiego
Jakie są Twoje oczekiwania odnośnie udziału w projekcie
Your answer
Jak chcesz aby zmieniło się Twoje życie po zakończeniu udziału w projekcie
Your answer
telefon kontaktowy
Your answer
adres e-mail
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przesłanym formularzu dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie danych Osobowych (Dz.U.Nr. 133 poz.883)
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ FORMULARZ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service