Bulletin d'adhésion Neur0ps6
L’adhésion est validée après réception de l’ensemble des documents (à télécharger ci-dessous) ainsi que du formulaire complété, accompagnés du versement de la cotisation d’un montant de 10€, dont 5€ seront reversés à l’association Neuropsy-PACA.
Les cotisations peuvent être réglées :
- par chèque à l'ordre de l'association Neur0ps6 (à l’adresse suivante : Fleur Ganier Chauliac 9 avenue du Docteur Donat 06800 Cagnes sur Mer)
- par virement (faire la demande de RIB par mail)
- en espèces lors des réunions
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
/
YYYY
Profession *
Préciser "ÉTUDIANT" le cas échéant
Lieu(x) d'exercice *
Structure(s), Ville(s) - Précisez "ÉTUDIANT" le cas échéant
Adresse postale *
Mail *
Téléphone *
Diplômes
OBLIGATOIRE pour les PROFESSIONNELS - Copie(s) du ou des diplômes - Nommez le fichier à votre nom
Pourquoi souhaitez-vous rejoindre l'association Neur0ps6? *
Comment connaissez-vous l'association Neur0ps6? *
Carte d'identité *
Nommez le fichier à votre nom
Required
Justificatif de domicile ou de travail dans le 06 *
Pour les ÉTUDIANTS : copie du certificat de scolarité - Nommez le fichier à votre nom
Required
Souhaitez-vous apparaître dans l’annuaire de l’association diffusé sur le site de l’association? *
Si oui, merci de remplir le ou les fichiers selon le type d’annuaire souhaité - Pour les ÉTUDIANTS : merci de répondre NON à cette question
En tant que membre professionnel, vous apparaitrez dans le trombinoscope de l’association diffusé aux membres, merci de nous envoyer une photo faisant apparaître un "détail neuropsy"
Nommez le fichier à votre nom. Pour les ÉTUDIANTS : le trombinoscope étant pour les PROFESSIONNELS, aucune photo n’est à télécharger
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