הרשמה לסיוע ע"י מתנדבי פרויקט חיבו"ק
מתנדבי פרויקט חיבו"ק- חיבור בריאות וקהילה, כאן עבורכם!
מתנדבים מכל הארץ ישמחו לסייע בתווך מענים מתוך הקהילה לצרככם.
הסכם ההתקשרות עמנו:

https://documentcloud.adobe.com/link/track?uri=urn%3Aaaid%3Ascds%3AUS%3Ae25ac4ec-4eec-4f3f-8305-72c0b3946a9f


אנא השאירו פרטי התקשרות ואנו נדאג לחזור אליכם מהר ככל הניתן
Sign in to Google to save your progress. Learn more
האם הינך מבקש/ת את השירות עבורך או עבור מישהו אחר? (אנא ציינו קרבה) *השאלות הבאות מתייחסות למבקש הסיוע עצמו
אני מאשר/ת כי קראתי, הבנתי ושאני מקבל/ת על עצמי את תנאי הסכם ההתקשרות עם פרויקט חיבו"ק: *
שם ומשפחה *
גיל *
מספר טלפון נייד *
עיר מגורים *
רחוב ומספר בית *
קופת חולים *
אנא ציינו מה הצורך המרכזי *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of עמותת הקרן ע"ש רות ורובל.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms