Fiche d'Inscription Arts Martiaux St Germain
le certificat médical ainsi que le règlement (cf brochure) sont à remettre au professeur
DISCIPLINE PRATIQUEE *
NOM DE L'ADHERENT *
PRENOM DE L'ADHERENT *
SEXE *
Homme
Femme
...
NOM DU PARENT si différent
DATE DE NAISSANCE *
MM
/
DD
/
YYYY
ADRESSE *
CODE POSTAL *
VILLE *
MOBILE 1 *
MOBILE 2
COURRIEL *
Personne à prévenir en cas d'accident (nom+tel) *
Personne à prévenir en cas d'accident (nom+tel)
AUTORISATION PARENTALE *
Required
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