FORMAT PEMESANAN
Silakan isi formulir dibawah ini :
JUMLAH PESANAN (CONTOH : PESAN 10 BOTOL) *
KODE PRODUK *
Required
NAMA LENGKAP *
ALAMAT LENGKAP *
Nomor telepon Hp/WA Anda yang bisa kami hubungi *
Anda Ada Di Pulau Mana *
Keluhan Penyakit Anda *
Konfirmasi Pemesanan *
KETERANGAN YANG HARUS ANDA BACA
Setelah anda selesai mengisi formulir pemesanan diatas, maka pihak kami akan langsung menghubungi nomor kontak anda untuk memberitahukan total harga yang harus anda bayar beserta nomor rekening kami untuk transfer pembayarannya.

*Sistem pembayaran dengan cara KIRIM OBAT DULU, SETELAH OBAT SAMPAI BARU TRANSFER PEMBAYARAN hanya berlaku untuk anda yang berada di pulau Jawa. Untuk yang berada di luar pulau Jawa bisa transfer setengah harga dulu.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.