Formulaire de dépôt pour l’appel de projet pour la Fondation CLSC Suzor-Coté destiné aux employés de Santé Québec
Instructions

Compléter l’ensemble des éléments ci-dessous concertant votre projet. Merci de retourner le formulaire à l’adresse fondation.clsc.suzor-cote@ssss.gouv.qc.ca avant le 25 janvier, 25 avril et 25 septembre de chaque année. 
Voici les critères de priorisation de la fondation :

  • Demande d’équipements ou de matériel qui répond directement à la mission de première ligne du CLSC ;
  • Demande d’amélioration des locaux ou salles dans le but de permettre une expérience usager agréable ;
  • Aucune autre source de financement disponible ou suffisante dans le réseau de la santé et des services sociaux ;
  • Matériel ou équipements spécialisés pour favoriser le mieux-être des personnes qui reçoivent des soins à domicile ou services dans leur milieu de vie naturel ;
  • Matériel ou équipements qui permettent le maintien de la personne dans son milieu de vie naturel ;
  • Matériel ou équipements transférables d’un usager à un autre
  • Matériel ou équipements en vue de faire de l’éducation, de la promotion, de la prévention ou de la stimulation d’un groupe de personnes. Ce matériel doit être utilisé pour des actions directes auprès de la clientèle.

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Email *
Informations sur le projet ou l'achat de matériel
Titre de la demande *
Cochez sil s'agit d'un projet ou d'un achat d'équipement
Si vous achetez de l'équipement, tous les achats sont-ils basés sur une logique de prêt à l'usager? *
Required
Coût : *
Montant demandé: *
Description du projet ou de l’achat d'équipement (2000 mots maximum) *
Pertinence en lien avec la mission de la Fondation CLSC Suzor-Coté (500 mots maximum) *
Bénéfices aux usagers et lien avec les spécificités de la MRC Arthabaska (500 mots maximum)
 *
Démontrez la pertinence de votre projet en regard de la santé de la population de notre communauté. La création de valeur ajoutée
Montage financier: 
La Fondation se réserve le droit de réviser le montant demandé.
Coût Total ($) : *
Montant demandé ($) : *
Détails des dépenses admissibles
Un fichier excel peut être joint au document si le format proposé ne convient pas.
Description et montant
Description et montant
Description et montant
Description et montant
Description et montant
Description et montant
Calendrier des travaux
Date du début des travaux *
MM
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DD
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YYYY

Date d’achat estimé et/ou livraison

 *
MM
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DD
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YYYY

Autre

Directeur ou gestionnaire du département

Le/La gestionnaire doit avoir été informé et est en accord avec la demande

Nom

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Titre

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Téléphone

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Courriel

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Coordonnées du demandeur
Nom *
Courriel *
Téléphone *
Date *
MM
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DD
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YYYY
La Fondation souhaite obtenir des photos/vidéos lorsque les équipements seront arrivés, merci de communiquer avec nous au fondation.clsc.suzor-cote@ssss.gouv.qc.ca afin de coordonner le tout. 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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