VIII MINIBTT
Consell Esportiu del Berguedà, AMPA Escola Sant Llorenç i Ajuntament de Guardiola de Berguedà
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM *
COGNOMS *
DATA DE NAIXEMENT, format dd/mm/aaaa *
Telèfon de contacte *
Correu electrònic *
CENTRE EDUCATIU/ENTITAT
Si el teu centre educatiu/entitat, no hi és a la llista, especifica'l aquí:
Tens llicència del Consell Esportiu?
Clear selection
PROTOCOL  PROTECCIÓ COVID 19:                       Declaro sota la meva responsabilitat: Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de les activitats, en les quals en/na: _____________________________________________________________________ participa. Així mateix, entenc que el Consell Esportiu del Berguedà, no és responsable de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat. *
Required
Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat. *
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes mentre duri l’activitat, en cas que així requereixi el consell esportiu. *
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació en l’estat de salut del participant, compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar o nucli proper *
El participant presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. *
El participant, no ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat. *
ATENCIÓ:Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:  Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.
Clear selection
Nom i cognoms, DNI  pare/mare o tutor/tutora *
A FI I EFECTE DE TRAMITAR L'ASSEGURANÇA ESPORTIVA DE LA TEMPORADA ESCOLAR 2020-21, EL PREU DE LA QUAL ÉS DE 7€,  ESTIC D'ACORD A LA CESSIÓ DE DADES I FOTOGRAFIES DE L'ACTIVITAT AL CONSELL ESPORTIU DEL BERGUEDÀ, en compliment de la LOPD, de la llei de protecció de dades us informem que al cedir-nos les vostres dades i imatges, i segons l’article 5: Dret d’informació en la recollida de dades: 1. Els interessats als quals se sol•licitin dades personals han de ser prèviament informats de manera expressa, precisa i inequívoca: a) De l’existència d’un fitxer o un tractament de dades de caràcter personal, de la finalitat de la recollida de les dades i dels destinataris de la informació. b) Del caràcter obligatori o facultatiu de la resposta a les preguntes que els siguin plantejades. c) De les conseqüències de l’obtenció de les dades o de la negativa a subministrar-les. d) De la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel•lació i oposició. e) De la identitat i la direcció del responsable del tractament o, si s’escau, del seu representant. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms