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予約変更フォーム
きづがわ矯正歯科の予約変更フォームです。診療時間外や、変更のお電話ができないとき、電話したけど留守電になっってしまった際には、こちらのフォームからご連絡ください。
お電話(0774-46-8839)、またはメール(kizugawayoyakuhenko@gmail.com)にて折り返しのご連絡をさせて頂きます。
折り返しのご連絡までお時間頂きますので、あらかじめご了承ください。
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体調不良(本人・家族)
仕事
別の予定が入ってしまった
忘れていた
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変更後のご予約希望日
複数回答可、土曜日はご予約が取りにくくなっております。
*
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日 (小児歯科)
金曜日
土曜日(第2.4小児歯科)
Required
変更後のご予約希望時間帯
複数回答可、夕方以降はご予約が取りにくくなっております。
*
11:00~12:30(小児歯科土曜のみ)
10:30〜12:00(矯正土曜のみ)
13:00〜14:00(矯正土曜のみ)
13:30〜14:00(小児歯科木曜のみ)
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
17:00~18:00
18:00~19:00
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