Deklaracja Zgłoszeniowa/Application form
Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie KA1 Erasmus+ "Youth Map 2" realizowanym przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach programu Erasmus Plus. 
Składając zgłoszenie, wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych i wizerunku wg. aktualnych wytycznych jak poniżej:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (Dane) przez Fundację „Zielony Słoń”, ul. A. Struga 63, Lublin 20-709 (Fundacja), do celów związanych z organizacją przez Fundację wydarzenia, o który mowa przy niniejszej czynności rejestracyjnej (Wydarzenie) i moją obecnością na Wydarzeniu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Danymi mogą być moje imię oraz nazwisko, adres poczty elektronicznej, mój wizerunek (twarz). Przyjmuję do wiadomości, że Fundacja jest administratorem Danych, które pozyska w związku z moim udziałem w Wydarzeniu. Zgoda, której niniejszym udzielam na przetwarzanie Danych jest dobrowolna i swobodna. Zostałem poinformowany/a, że mam prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie Danych w całości lub w zakresie wybranym w każdym czasie w każdy możliwy do zidentyfikowania i uchwycenia sposób. W razie jakichkolwiek wątpliwości Fundacji odnośnie zakresu oświadczenia o cofnięciu zgody na przetwarzanie Danych, Fundacja będzie przyjmowała wykładnię rozszerzającą takie oświadczenie, ażeby jak najlepiej chronić moje interesy oraz Dane, wglądu w Dane, żądanie ich poprawiania, weryfikacji, przenoszenia a także prawo do żądania ich usunięcia bez zbędnej zwłoki, co jednak nie wpływa na fakt i zgodność z prawem przetworzenia Danych przed taką moją decyzją, wniesienia skargi do organu nadzorczego: Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (od 25.05.2018: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznam, że przetwarzanie Danych jest niezgodne z prawem. Dane będą przetwarzane przez okres mojego udziału w Wydarzeniu a także przez czas do maksymalnie 5 lat (w szczególności dla celów archiwizacyjnych, ewaluacyjnych, kontrolnych i statystycznych), z zastrzeżeniem Danych stanowiących wizerunek. Dane będą przechowywane w siedzibie Fundacji, z możliwością wykorzystania wirtualnych i elektronicznych zasobów i źródeł magazynujących.

Jako osoba pełnoletnia i posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, niniejszym wyrażam także zgodę na wykorzystanie przez Fundację mojego wizerunku (twarzy, ubioru, zachowania, głosu, wypowiedzi, sposobu wyrażania myśli), który Fundacja może utrwalić w postaci fotografii oraz utworów audio – wizualnych Wydarzenia i innych wydarzeń z udziałem Fundacji. Zgoda, o której mowa powyżej udzielania jest nieodpłatnie i bez ograniczeń czasowych i ilościowych. Zgoda obejmuje utrwalanie, obróbkę, przerabianie, powielanie materiałów z moim utrwalonym wizerunkiem oraz ich rozpowszechnianie za pośrednictwem dowolnego medium (każda forma przesyłania obrazu i dźwięku), zgodnie z celem i działalnością przez Fundację prowadzoną, w szczególności w celu promowania programów (projektów) przez Fundację prowadzonych. Fundacja jest ponadto uprawniona do udzielania dalszych zgód na wykorzystanie mojego wizerunku, w ramach zgody udzielonej niniejszym oświadczeniem, dla innych podmiotów (osób, jednostek organizacyjnych), w celach promocji, wykorzystania i upowszechniania rezultatów prowadzonej przez Fundację działalności. Oświadczam ponadto, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani praw. Oświadczam, że rozumiem treść niniejszego oświadczenia, rozumiem ją i jestem świadomy/a skutków prawnych z niego wynikających.

Email address *
Imię / First name *
Your answer
Nazwisko / Last name *
Your answer
Data urodzenia / Birth date *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania, miejscowość i kod pocztowy / Address of residence *
Your answer
Telefon kontaktowy / Phone no. *
Your answer
Płeć / Gender *
Oceń swój poziom znajomości j. angielskiego / English language proficiency *
Brak / No skills
Biegła znajomość / Proficiency
Opisz krótko swoją motywację do udziału w projekcie *
Your answer
Zgadzam się na dodanie mojego adresu mailowego do newslettera Fundacji "Zielony Słoń" celem przesyłania mi informacji o naborach na kolejne projekty i zdarzeniach związanych z realizacją projektów Erasmus+ *
Uwagi dodatkowe
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy