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嗨!博元婦產科!我要捐卵、捐精
填好後!我們會有專人打電話和你聯絡和詢問!請耐心等待通知!
請勿在Line上面問捐卵捐精細節因為你不確定能不能通過健康檢查
請注意勿直接到門診以免白跑一趟 !!
請勿重複填寫表單
如你填寫手機號碼本院撥過去轉語音信箱或空號電話暫停使用,line ID找不到或掛本院電話的人:將不適合捐卵捐精,將列為不適合捐贈者
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嗨!博元婦產科!我要掛號
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彰化市中正路1段392號 電話:04-7260678Fax: 04-7225626e-mail:
ok7260678@gmail.com
掛號專線:04-7260678 (ext:111;112)
博元婦產科
姓名
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我的年紀(注意:31歲以上暫時不考慮開放捐贈勿填寫本表單)
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20-30歲
超過30歲以上勿填寫
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婚姻狀態
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已婚
未婚
血型
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A型
B型
O型
AB型
聯絡手機號碼或電話
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地址
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有沒有生過小孩
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有沒有流產過、墮胎過
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有沒有子宮外孕過
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有沒有抽血報告卵巢功能AMH或精液檢查報告
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有沒有家族遺傳疾病
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