Community Assessment
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Thank you for supporting Affirming Heart Victim Services!

We are seeking information on the availability of resources and services for victims of crime in the community. We recognize that your time is valuable and hope that you will take a few minutes to answer the following questions. Your responses will help the program develop a community-focused strategic plan and improve services for victims.

We hope to honor your confidentiality. Your participation in this needs assessment is completely voluntary and your responses will be kept anonymous.

We appreciate your participation!



¡Gracias por apoyar a Affirming Heart Victim Services!

Estamos buscando información sobre la disponibilidad de recursos y servicios para las víctimas de delitos en la comunidad. Reconocemos que su tiempo es valioso y esperamos que se tome unos minutos para responder las siguientes preguntas. Sus respuestas ayudarán al programa a desarrollar un plan estratégico centrado en la comunidad y a mejorar los servicios para las víctimas.

Esperamos respetar su confidencialidad. Su participación en esta evaluación de necesidades es completamente voluntaria y sus respuestas se mantendrán anónimas.

¡Agradecemos su participación!

What is your age? *
¿Cuántos años tiene?
What is your ethnicity? *
¿Cuál es su origen étnico?
What is your gender? *
¿Cuál es su género?
What is your primary language? *
¿Cuál es su lengua primaria?
Do you identify as LGBTQ? *
¿Se identifica como LGBTQ?
Do you have any disabilities? *
¿Tiene alguna discapacidad?
How far did you go in school? *
¿Hasta dónde llego en la escuela?
What is your employment status? *
¿Cuál es su situación laboral?
Do you have reliable telephone access? *
¿Tiene acceso a telefónico confiable?
Do you have access to the Internet? *
¿Tienes acceso a Internet?
How many children live in your home? *
¿Cuántos niños viven en su casa?
How many adults live in your home? *
¿Cuántos adultos viven en su casa?
If you have children: What is your family situation?
Si tiene hijos: ¿Cuál es su situación familiar?
If you have children: Who provides childcare?
Si tiene hijos: ¿Quién se encarga del cuidado de los niños?
What is your primary mean of transportation? *
¿Cuál es su principal medio de transporte?
Do you, or someone in your home have special needs? *
¿Usted o alguien en su hogar tiene necesidades especiales?
Do you or a household member have mental health issues? *
¿Usted o un miembro de su hogar tiene problemas de salud mental?
Are you or your household member able to access mental health services? *
¿Usted o un miembro de su hogar puede acceder a los servicios de salud mental?
What do you believe are the major safety concerns in your community?
*
¿Cuáles cree que son las principales preocupaciones de seguridad en su comunidad?
Big problem / Gran problema
Somewhat of a problem / Algo problemático
Problem / Problema
Not really a problem / No es realmente un problema
Not a problem at all / No es un problema en absoluto
Assault / Asalto
Bullying
Child Neglect / Negligencia Infantil
Child Physical Abuse / Abuso Físico Infantil
Child Sexual Abuse / Abuso Sexual Infantil
Domestic Violence / Violencia doméstica
Drug Abuse / Abuso de drogas
Human Trafficking / Trata de personas
Sexual Assault / Agresión sexual
Stalking / Acechando
During the last year have you, a family member, or friend been victimized by a crime? *
Durante el último año, ¿usted, un familiar o un amigo ha sido víctima de un delito?
If you or your friend/family member sought help, were you or your friend/family member offered crime victim services?
Si usted o su amigo/familiar buscaron ayuda, ¿se le ofrecieron a usted o a su amigo/familiar servicios para víctimas de delitos?
Clear selection
If you or a friend/family member did not report your crime or seek help, please indicate any barriers. Check all that apply.
Si usted o un amigo/familiar no denunció su delito ni buscó ayuda, indique cualquier obstáculo. Marque todo lo que corresponda.
Do you know where to go to get a sexual assault or domestic violence exam? *
¿Sabe a dónde ir para hacerse un examen de agresión sexual o violencia doméstica?
Would you be interested in attending our grand opening(s)?
¿Le interesaría asistir a nuestra(s) inauguración(es)?
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Would you be interested in attending our Crimes Against Children Conference?
¿Le interesaría asistir a nuestra Conferencia sobre Crímenes contra los Niños?
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Are you interested in joining our Affirming Heart Volunteer and Community Awareness Board?
¿Estás interesado en unirte a nuestra Junta de Voluntarios y Concientización Comunitaria de Affirming Heart?
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If you are interested in any of the above invitations, please visit our website to complete an interest form!


Si está interesado en alguna de las invitaciones anteriores, visite nuestro sitio web para completar un formulario de interés.
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Si desea ser notificado sobre cualquiera de nuestros eventos o programas, puede incluir su correo electrónico para ser contactado (opcional)
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