COVID-19 Temaslı - Tanılı Aile Hekimi Bildirme Formu
Bu form ile gönderilen bilgiler KESİNLİKLE GİZLİ TUTULACAK VE YALNIZCA İSTANBUL AİLE HEKİMLİĞİ DERNEĞİ TARAFINDAN GÖRÜNTÜLENECEKTİR. Tutacağımız bu kayıtlar meslektaşlarımızın hastalıkları ile ilgili  ihtiyaçları doğrultusunda hızlı reaksiyon alma amacıyla kullanılacaktır. ASLA KİŞİSEL VERİLER PAYLAŞILMAYACAKTIR.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
AD - SOYAD: *
YAŞ: *
EŞLİK EDEN KRONİK HASTALIK:
Yoksa boş bırakabilirsiniz.
GÖREV YAPTIĞI İLÇE: *
GÖREV YAPTIĞI ASM: *
TELEFON NUMARANIZ: *
MAİL ADRESİNİZ:
EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZ:
Acil ihtiyaçlarınız, vb.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.