Анкетирование по диспансеризации (от 18 - 64 лет)
Вопросы для диагностики новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Фамилия, Имя, Отчество, контактный телефон *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Возраст *
1. Находились ли вы в контакте со знакомыми, родственниками или коллегами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV инфекция? *
2. Имеются ли у Вас в настоящее время симптомы простудного заболевания (повышение температуры тела от 37,5 °C и выше, потеря обоняния, кашель, насморк, слабость, головная боль, боль в горле) или кишечного расстройства (повышение температуры тела от 37,5 °C и выше, тошнота, рвота, диарея)? *
3. Были ли у Вас за последние несколько дней симптомы ОРВИ - температура тела выше 37,5 °C и один или более признаков: кашель, одышка, потеря обоняния, ощущение заложенности в грудной клетке, головная боль, насморк и другие катаральные симптомы, кишечные расстройства? *
4. Фиксировали ли Вы повышение температуры тела свыше 37,5 оС за последние несколько дней? *
5. Был ли у вас ранее выявлен положительный результат лабораторного исследования мазка из носоглотки/ротоглотки на наличие РНК COVID-19? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy