やまもと小児科WEB問診票
診察前に受診される患者さんの情報の記入、送信をお願いします。


氏名(ひらがな) *
診察券番号 *
お手元の診察券番号を半角数字で入力してください。紛失、診察券番号が分からない場合は「0」とご記入ください。
保険証内容の変更 *
生年月日
MM
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DD
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YYYY
現在の体温(℃) *
診察前にも体温をお計り頂き、診察時に院長へお伝えください。
現在の体重(㎏)
家族の方で発熱、かぜ症状の人はおられますか? *
上の質問で「いる」と回答された方は、どなたでどのような症状ですか?
症状・経過 *
わかる範囲で、なるべく時系列でお書きください。
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