FORMULARIO DE LOCALIZACIÓN PERSONAL Anexo 1
HOJA DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO ANTES DE CADA ACTIVIDAD DEPORTIVA
Nº TARJETA PMD (Código de usuario del PMD - T##### ó P#####) *
Club/entidad deportiva o modalidad con la que asiste a la instalación *
¿Has visitado otros Países/Comunidades Autónomas en los últimos 14 días? *
1) En los últimos 14 días: ¿Tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19? *
En los últimos 14 días: ¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19? *
En los últimos 14 días: ¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19? *
En los últimos 14 días: ¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19? *
En los últimos 14 días: ¿Ha viajado con un paciente de COVID-19 en cualquier medio de transporte? *
En los últimos 14 días: ¿Ha vivido en la misma casa de un paciente COVID-19? *
Tiene fiebre(+37,2º) *
Consentimiento expreso del interesado del tratamiento de sus datos personales facilitados, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 6 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 4.11 del Reglamento (UE) 2016/679. PRESTO MI CONSENTIMIENTO a que los datos personales recogidos en la presente solicitud sean objeto del tratamiento necesario para el correcto trámite de la misma, habiendo leído la información relativa a la protección de datos expresada a continuación. Le comunicamos que los datos recabados serán objeto de tratamiento y de conformidad con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, en relación con en el artículo 13 del Reglamento General de Protección de datos (Reglamento 2016/679 de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos) le informamos de lo siguiente: Responsable: PATRONATO MUNICIPAL DE DEPORTES DE ALMERÍA; Finalidad: Salvaguardar los intereses vitales de las personas; Legitimación: Cumplimiento de una obligación legal, misión en Interés público; Destinatarios: Están previstas cesiones de datos a:Organismos de la Seguridad Social, autoridades sanitarias y Fuerzas y cuerpos de seguridad del estado; Derechos: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, que puede ejercer dirigiéndose al PATRONATO MUNICIPAL DE DEPORTES DE ALMERIA; Procedencia: El propio interesado; Esta información se podrá compartir con las autoridades locales de Salud Pública para permitir un rápido rastreo de contactos si un participante en el evento sufre la enfermedad COVID19 o llegó en contacto con un caso confirmado.
Fdo. LA PERSONA DEPORTISTA Y/O SU TUTORA (en caso de menores)
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