Ilmoitus epilepsiasta tai epilepsiatyyppisistä kohtauksista japaninpystykorvallan lomake
Suomen Japaninpystykorvayhdistys kartoittaa epilepsian yleisyyttä japaninpystykorvilla. Täytä tämä lomake, jos koirallasi on todettu epilepsia tai se on saanut epilepsiatyyppisiä kohtauksia.

Lähetä mahdollinen eläinlääkärin lausunto liitteenä sähköpostiosoitteeseen japsi.jalostus@gmail.com tai postitse jalostustoimikunnan sihteerille.
Koiran nimi *
Rekisterinumero *
Sukupuoli *
Omistajan nimi *
Puhelinnumero *
Osoite *
Sähköpostiosoite
Onko eläinlääkäri tutkinut koiran kohtauksien vuoksi? *
Minkä ikäisenä todettiin ensimmäinen kohtaus? *
Koiralla todettujen kohtausten lukumäärä (kpl) *
Kohtausten määrä vuodessa keskimäärin *
Kohtausten kesto yleensä
Kohtauksen kesto on vaihdellut
Minkälaisessa olotilassa koira oli kohtausta edeltävänä aikana? *
Kuvaus kohtauksesta *
Required
Muita havaintoja kohtauksesta
Onko koiralla jokin jatkuva lääkitys (merkitse myös muu kuin epilepsialääkitys) *
Lääkkeen nimi ja annostus
Onko koira elossa? *
Kuolinikä
Onko koiran lähisuvussa todettu epilepsiatyyppisiä kohtauksia? *
Sukulaisen nimi ja rekisterinumero
Ylläolevat tiedot koirastani saa julkaista *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy