Ilmoitus epilepsiasta tai epilepsiatyyppisistä kohtauksista japaninpystykorvallan lomake
Suomen Japaninpystykorvayhdistys kartoittaa epilepsian yleisyyttä japaninpystykorvilla. Täytä tämä lomake, jos koirallasi on todettu epilepsia tai se on saanut epilepsiatyyppisiä kohtauksia.
Lähetä mahdollinen eläinlääkärin lausunto liitteenä sähköpostiosoitteeseen
japsi.jalostus@gmail.com
tai postitse jalostustoimikunnan sihteerille.
* Required
Koiran nimi
*
Your answer
Rekisterinumero
*
Your answer
Sukupuoli
*
uros
narttu
Omistajan nimi
*
Your answer
Puhelinnumero
*
Your answer
Osoite
*
Your answer
Sähköpostiosoite
Your answer
Onko eläinlääkäri tutkinut koiran kohtauksien vuoksi?
*
Kyllä
Ei
Minkä ikäisenä todettiin ensimmäinen kohtaus?
*
Your answer
Koiralla todettujen kohtausten lukumäärä (kpl)
*
Your answer
Kohtausten määrä vuodessa keskimäärin
*
1
2-5
6-10
Yli 10
Kohtausten kesto yleensä
Your answer
Kohtauksen kesto on vaihdellut
Your answer
Minkälaisessa olotilassa koira oli kohtausta edeltävänä aikana?
*
Levossa
Normaalissa
Rasituksessa
Kiihtyneenä
Kuvaus kohtauksesta
*
Raajat ja niska jäykkänä
Kaatuilu
Nykiminen
Kuolaaminen
Pureskeluliikkeet
Virtsaaminen
Ulostaminen
Hetkellinen tiedottomuustila
Required
Muita havaintoja kohtauksesta
Your answer
Onko koiralla jokin jatkuva lääkitys (merkitse myös muu kuin epilepsialääkitys)
*
Kyllä
Ei
Lääkkeen nimi ja annostus
Your answer
Onko koira elossa?
*
Kyllä
Ei
Kuolinikä
Your answer
Onko koiran lähisuvussa todettu epilepsiatyyppisiä kohtauksia?
*
Ei
Ei tietoa
Kyllä
Sukulaisen nimi ja rekisterinumero
Your answer
Ylläolevat tiedot koirastani saa julkaista
*
Kyllä
Ei
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
