Ilmoitus epilepsiasta tai epilepsiatyyppisistä kohtauksista japaninpystykorvallan lomake
Suomen Japaninpystykorvayhdistys kartoittaa epilepsian yleisyyttä japaninpystykorvilla. Täytä tämä lomake, jos koirallasi on todettu epilepsia tai se on saanut epilepsiatyyppisiä kohtauksia.

Lähetä mahdollinen eläinlääkärin lausunto liitteenä sähköpostiosoitteeseen japsi.jalostus@gmail.com tai postitse jalostustoimikunnan sihteerille.

Koiran nimi *
Your answer
Rekisterinumero *
Your answer
Sukupuoli *
Omistajan nimi *
Your answer
Puhelinnumero *
Your answer
Osoite *
Your answer
Sähköpostiosoite
Your answer
Onko eläinlääkäri tutkinut koiran kohtauksien vuoksi? *
Minkä ikäisenä todettiin ensimmäinen kohtaus? *
Your answer
Koiralla todettujen kohtausten lukumäärä (kpl) *
Your answer
Kohtausten määrä vuodessa keskimäärin *
Kohtausten kesto yleensä
Your answer
Kohtauksen kesto on vaihdellut
Your answer
Minkälaisessa olotilassa koira oli kohtausta edeltävänä aikana? *
Kuvaus kohtauksesta *
Required
Muita havaintoja kohtauksesta
Your answer
Onko koiralla jokin jatkuva lääkitys (merkitse myös muu kuin epilepsialääkitys) *
Lääkkeen nimi ja annostus
Your answer
Onko koira elossa? *
Kuolinikä
Your answer
Onko koiran lähisuvussa todettu epilepsiatyyppisiä kohtauksia? *
Sukulaisen nimi ja rekisterinumero
Your answer
Ylläolevat tiedot koirastani saa julkaista *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms