Formulario: Solicitud de servicios médicos
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Río Piedras
Decanato de Estudiantes
Departamento de Servicios Médicos
CLINICA AMBULATORIA DE MEDICINA PREVENTIVA

Teléfono: 787-764-0000, extensión 86578, 86569
Correo electrónico: citas.medicosrp@upr.edu 

HORARIO DE SERVICIO AL PACIENTE: 
Lunes-Jueves de 1:00pm - 7:00-pm
Viernes de 8:00am- 3:30pm

Lunes a Jueves:
1:00am a 4:00pm      - Telemedicina
4:30am a 5:00pm      - Pacientes presenciales con cita
6:00pm a 7:00pm        - Telemedicina

Viernes:
8:00am a 9:30am     - Telemedicina
10:00am a 11:30am   - Pacientes presenciales con cita y sin cita
1:00pm a 2:30pm     - Telemedicina

UBICACIÓN DE LA CLINICA AMBULATORIA DE MEDICINA PREVENTIVA 
Centro Universitario
Piso G (Ground Floor)
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Si es usted estudiante o empleado/a de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, y está interesado/a en recibir los servicios de salud del Departamento de Servicios Médicos, debe completar este formulario. Personal del área de enfermería se estará comunicando con usted para completar los requerimientos básicos para recibir los servicios y coordinar una cita. 

(If you are a student or employee of the University of Puerto Rico, Río Piedras Campus, and you are interested in receiving health services from the Department of Medical Services, you must complete this form. Nursing staff will be in contact with you to complete the basic requirements to receive services and coordinate an appointment.)
1. Nombre, apellidos:

(t name, last name)
 *
2. Si es usted estudiante del Recinto, por favor, escriba su número de estudiante. Si es empleado/a del Recinto, escriba N/A. 

(If you are a Campus student, please write your student number. If you are an employee of the Campus, write N/A.) *
3. Si es usted empleado del Recinto, por favor, escriba los últimos cuatro dígitos de su número de seguro social. Si es estudiante del Recinto, escriba N/A.  

(If you are an employee of the Campus, please write the last four digits of your social security number. If you are a Campus student, write N/A.)
 *
4. Edad:  

(Age)
 *
5. Correo electrónico institucional (@upr.edu):

(Institutional email [@upr.edu])
6. Correo electrónico alterno:

(Alternate email)
7. Número de teléfono:

(Phone number) *
8. Por favor, indique la razón por la que está solicitando los servicios de salud de la clínica del Departamento de Servicios Médicos. Si es porque tiene alguna afección, debe describir los síntomas. 

(Please indicate the reason you are requesting health services from the Department of Medical Services clinic. If it is because you have a condition, you must describe the symptoms)
 *
Desea su cita: *
Required
Agradecemos la información que nos ha provisto. Próximamente estaremos procesando su solicitud.  

(We are thankful for the information you have given us. We will be getting back to you when we have processed your application.) 
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