checklist: ideeën over afscheid en uitvaart
Wat goed dat je stil staat bij je ideeën over afscheid en uitvaart! Deze checklist helpt je om je ideeën rond afscheid en uitvaart op papier te krijgen. Na het invullen van de lijst ontvang je de ingevulde vragenlijst per email.
Als je wilt bewaar ik het formulier ook, zodat ik jou of je naasten zo goed mogelijk bij kan staan in de week na een overlijden.
De vragenlijst
Er zijn verschillende soorten vragen in deze checklist, praktische vragen, achtergrond vragen en vragen ter inspiratie.
Vaak is er de gelegenheid om opties aan te kruisen (bij blokjes kan je meer dan 1 optie kiezen bij rondjes maak je 1 keuze) Om je eigen sfeer en ideeën goed tot z'n recht te laten komen helpt het om gebruik te maken van de invulvelden. Vooral in het begin van de vragenlijst zijn daarvoor een aantal open vragen opgenomen. Ook zijn er vragen waar je misschien nog nooit aan gedacht hebt. Die zijn bedoeld zijn ter inspiratie of ter overweging. Soms kan je opties aankruisen EN daarbij een persoonlijke invulling geven. Maak dan gebruik van de optie onderaan 'anders' ..... voor je toelichting.
Laat je niet afschrikken door de lengte van de vragenlijst of de details. Het hoeft niet compleet of volledig te zijn.
Kijk gewoon waar je wel of niet een idee of gevoel bij hebt en kruis dat aan, voor de rest kan je aankruisen dat je het niet weet of dat je het aan naasten overlaat. Daarmee laat je ruimte aan nabestaanden om invulling te geven aan het afscheid en dat is ook belangrijk.
Oh ja, aan het einde van de vragenlijst is er nog een testvraag zodat google weet dat je geen robot bent.
Vaak is het een puzzel/ afbeelding waar je iets op moet aanklikken. b.v. alle blokjes waar een verkeersbord op staat.
Deze vraag moet je wel even doen, anders kan je de vragenlijst niet verzenden!
Tot slot: soms helpt het ook om te denken aan hoe je het NIET wilt, om de juiste richting op het spoor te komen.
Daar gaat ie.
* Required
Email address
*
Your email
Voornaam en achternaam
*
Your answer
Adres
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Geboortedatum en plaats
*
Your answer
De meeste mensen hebben wel een gevoel over wat ze willen als het gaat om begraven of cremeren? Wat wil jij?
*
ik wil begraven worden
Ik wil gecremeerd worden
ter beschikking stellen voor de wetenschap (bij leven vastleggen! naasten kunnen dit niet kiezen)
zeemansgraf kan niet/ is nooit een keuze (bijna altijd kan men naar t vaste land gebracht worden)
resomeren: nwe methode (minder milieubel.) oplossen in water en alkali (vloeistof en minerale as)*
cryomatie: nwe methode (minder milieubel.) vriesdrogen en trillingen (poeder/compost)*
* Let op: cryomatie en resomeren zijn in NL (nog) niet toegestaan, kruis aan als het je aanspreekt
Other:
Required
Wie moeten er als eerste betrokken worden na je overlijden? Vul naam,
tel.nr
en email in
*
Your answer
Waar stond je wieg? Welke belangrijke boodschappen/levenslessen kreeg jij van huis uit mee?
Your answer
Wat is jouw positie in je gezin van herkomst? Wat typeert jou (daardoor wellicht)?
Your answer
Welke levenslessen van jou zou je willen dat je (klein)kinderen en/of vrienden van jou meenemen in hun leven?
Your answer
Kan je vertellen wat je belangrijk vindt in de week tussen het moment van overlijden en de dag van de uitvaart? Wie moeten er zijn, wat zou je willen dat ze doen, wat wil je dat ik doe?
Your answer
Opbaren: Waar wil je opgebaard worden?
thuis
rouwcentrum namelijk:
mobiel opbaarhuisje
elders namelijk:
niet, ik wil overgebracht worden naar koelcel
Other:
Clear selection
Opbaren: waarop of waarin wil je opgebaard worden?
in een bed
op een baar
in een kist
niet
Other:
Clear selection
Opbaren: laatste omhulling, kist, mand of baar en wade
uitvaartkist
mand/gevlochten materiaal namelijk van (wilgen, zeegras, pitriet, bamboe, wol....)
baar met wade
uitvaartdoos (karton)
laat ik aan naasten over
Other:
Clear selection
Opbaren: Ik heb, of weet al een specifieke laatste omhulling die mijn voorkeur heeft n.l.:
Your answer
Opbaren hoe wil je liggen?
rugligging
zijligging
laat ik aan naasten over
Other:
Clear selection
Laatste verzorging, ik wil dat de volgende personen helpen bij de laatste verzorging:
Your answer
Laatste verzorging: ik wil de volgende kleding aan /sieraden om:
Your answer
Kennisgeving: ik wil dat er rouwkaarten worden verstuurd...
per post
digitaal
beide
geen
laat ik aan naasten over
Other:
Clear selection
Kennisgeving: ik wil dat de volgende tekst op de rouwkaart komt...
Your answer
Kennisgeving: ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst in de volgende krant(en)
regionale krant
huis aan huis krant
landelijke krant
geen advertentie in de krant
laat ik aan naasten over
Other:
Herinneringen maken, vastleggen en delen
graag herinneringskaartjes meesturen met de rouwkaart voor een laatste groet of mooie herinnering
graag samen een levenslooptafel maken
graag een fotograaf in de week van de uitvaart
graag een fotograaf op de dag van de uitvaart
graag een dvd/video opname maken van de dag van de uitvaart
laat ik aan naasten over
Other:
Persoonlijk afscheid en condoleance in de week voorafgaand aan de uitvaart
wil ik wel
met open kist/wade
met gesloten kist/wade
wil ik thuis
wil ik elders namelijk
wil ik niet
laat ik aan naasten over
Other:
Overbrengen/vervoer
wil ik met eigen vervoer nl:
rouwauto (merk, kleur) nl:
rouwfiets
rouwbus
loopkoets
rouwkoe
rouwkoets
uitvaartboot
laat ik aan naasten over
Other:
Bloemen
ja graag, maakt niet uit welke
ja graag, ik heb voorkeur voor (licht toe bij anders...):
ja graag, uit eigen tuin en/of passend bij het seizoen
liever niet, zonde om (veel )geld aan uit te geven
liever iedereen 1 bloem meenemen
liever niet, neem liever allemaal een steen, schelp of.... mee nl (licht toe bij anders...):
liever niet, draag bij voorkeur bij aan een goed doel nl of b.v. (licht toe bij anders...):
laat ik aan naasten over
Other:
Dag van de uitvaart
Ik wil gecremeerd worden in het volgende crematorium:
Ik wil begraven worden op de volgende (natuur) begraafplaats te :
laat ik aan naasten over
Other:
Clear selection
Kan je aangeven in welke mate het belangrijk voor je is dat (klein)kinderen een rol hebben op de dag van de uitvaart
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Dag van de uitvaart: welk woord vind je toepasselijk?
afscheidsbijeenkomst
plechtigheid
viering
ceremonie
afscheid
samenzijn
dienst
afscheidsdienst
samenkomst
Other:
Clear selection
Dag van de uitvaart: locatie
wil ik thuis
in de aula van een uitvaartcentrum, crematorium of begraafplaats nl (licht toe bij Anders...):
wil ik in een horecagelegenheid nl:
wil ik op een informele locatie die belangrijk voor me is b.v. een vereniging, buurthuis, tuin, garage nl:
wil ik niet
wil ik wel mits in besloten kring
laat ik aan naasten over
Other:
Clear selection
Dag van de uitvaart: muziek, daarover heb ik de volgende ideeën
Your answer
Dag van de uitvaart: beelden, daarover heb ik de volgende ideeën
Your answer
Dag van de uitvaart: inrichting in de ruimte
theater opstelling
liefst in kring/ halve cirkel(s)
cafe opstelling
informeel
Other:
Dag van de uitvaart: bijdrage door de genodigden. Mij lijkt het mooi als zij:
ieder een meegebrachte bloem, kaart, steen, neerleggen bij de kist nl (licht toe bij Anders...):
de kist beschrijven
handafdrukken van verf maken op de kist
herinneringskaartjes op de kist leggen
ieder een kaarsje aansteken
er duiven worden oplaten
Other:
Dag van de uitvaart: afscheidsbijeenkomst. Sprekers:
liefst spreken door eigen familie, vrienden, (voormalig) collega's
liefst (ook) bijdrage door (klein)kinderen
kerkelijke spreker
ritueel begeleider
andere vorm van sprekers b.v. vooraf opgenomen, live verbinding met andere locatie,
interactieve bijeenkomst door 'een zaal vol verhaal' (ism acteurs)
professionele spreker
laat ik aan naasten over
Other:
Dag van de uitvaart: Ik wil gedragen worden
liefst door eigen familie, vrienden
liefst (ook) bijdrage door (klein)kinderen
jonge dragers team (studenten)
vrouwelijk dragers team
dansende dragers team
plechtige heren dragers team
rijdende baar
anders namelijk
laat ik aan naasten over
Dag van de uitvaart: met een condoleance worden genodigden in de gelegenheid gesteld om de naaste familie hun medeleven te betuigen. Mijn voorkeur is
liefst voorafgaand aan de afcheidsbijeenkomst
aansluitend op de afscheidsbijeenkomst
op de avond voor de dag van de uitvaart
thuis in de week van de uitvaart, niet op de dag van de uitvaart
bij voorkeur informeel
laat ik aan naasten over
liever niet
Other:
Dag van de uitvaart: Catering: ik wil dat er het volgende geschonken en gegeten kan worden
Your answer
Dag van de uitvaart: Troost-eten is een informeel samenzijn aansluitend op de afscheidsbijeenkomst
ja graag
hoeft van mij niet
laat ik aan mijn naasten over
uit eten met naaste familie/vrienden namelijk... (waar? met wie?)
Other:
Clear selection
In geval van crematie: heb je een idee/wens voor de asbestemming?
Your answer
In geval van een begrafenis, heb je een idee/wens voor wat betreft het grafmonument?
Your answer
Overige persoonlijke wensen of bijzonderheden die nog niet aan bod zijn gekomen
Your answer
Kan je beschrijven wat voor jou belangrijk is, qua sfeer, stijl en inhoud op de dag dat mensen voor het laatst afscheid van je moeten nemen?
Your answer
Heb je deze wensen ook besproken met een of meer naasten?
Ja namelijk met (vul in bij Anders....)
Nee
Other:
Clear selection
Weet iemand waar je deze ideeën/ wensen bewaard hebt?
Ja
Nee
Other:
Clear selection
Wil je dat Onder Ons Uitvaart bij voorkeur je naasten begeleidt bij het realiseren van deze wensen en ideeën in de week van de uitvaart?
*
Ja
Nee
Weet ik nog niet
Laat ik aan mijn naasten over
Other:
Wil je op basis van deze checklist een vrijblijvend gesprek met Onder Ons? Je krijgt dan een kostenraming en -als je wilt- kijk ik mee naar je verzekering.
*
Ja graag
Nee, dank je
Weet ik nog niet
Other:
Hoe ben je bij Onder Ons terecht gekomen?
*
Ik kende je al
via een vriend/vriendin namelijk: (vul in bij Anders.....)!
via een familielid namelijk: (vul in bij Anders.....)!
Via LinkedIN
via Facebook
via advertentie
via een artikel in de krant
Other:
Stem je er mee in dat Onder Ons Uitvaart de informatie uit de checklist bewaart met als doel om jou of je naasten -op termijn- zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn?
*
Ja
Nee liever niet, ik bewaar het zelf wel
Other:
Je bent er bijna! Door op verzenden te drukken ontvang je per email de ingevulde checklist, de actievoorwaarden en stem je er mee in dat ik je op de hoogte houd van de voortgang en de uitkomst van de campagne.
*
Ja akkoord
Opgemaakt op
*
MM
/
DD
/
YYYY
Naam, plaats
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms