外国人患者受入れ医療コーディネーター養成研修 申込みフォーム
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お申込みあたっての注意事項・利用規約（https://www.mediphone.jp/education/terms.html）をよく読んだ上で、内容に同意していただけますか。 *
同意いただけない場合は、お申込みいただけません。
医療機関名 *
本研修は医療機関にご所属の方に向けた研修です。そのほか、自治体等で外国人医療関連業務に従事されている方も受講可能です。それ以外の方の受講については、事務局（03-6426-5451/training@mediphone.jp)までお問い合わせください。
医療機関の所在する都道府県 *
氏名 *
お申込担当者様の氏名をご記入下さい。受講者が他にいる場合には、下記の受講者氏名にご記入下さい。
お申込担当者様のご所属部署・役職 *
お申込担当者様の職種 *
お申込担当者様のお電話番号 *
メールアドレス *
どの日程で受講されますか。 *
受講人数 *
受講者1の氏名 *
受講者1の部署・役職 *
受講者1の職種 *
受講者1のメールアドレス *
受講者2の氏名
受講者2の部署・役職
受講者2の職種
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受講者2のメールアドレス
受講者3以降の氏名・部署役職・職種・メールアドレス
グループワーク・参加者同士の交流に役立てる目的で、ご登録頂いた氏名・所属先・部署役職・職種につきましては、研修当日に参加者名簿に記載し、参加者に配布する予定です。記載に支障のある項目がありましたらご記入ください。支障がない場合は「なし」とご記入ください。 *
請求書に記載する宛名をご記入下さい（不要な場合は「不要」とご記入ください）。支払い期日は発行日より3週間です。3週間以内の支払いが難しい場合には、事務局までご連絡ください。 *
請求書の郵送が必要な場合は、住所をご記入下さい（ご記入がない場合は、PDFでお申込みご担当者様のメールアドレスにお送りします。）。
研修で学びたいこと、現在の外国人患者受入れにおける課題や悩み、講師に聞きたいことなどをご記入ください（講義の組み立ての参考にさせていただきます。）。 *
その他事務局に質問・確認したいことがあればご自由にご記入下さい。
この研修のことをどうやって知りましたか？ *
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