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鎌倉市医師会休日夜間急患診療所 予診フォーム
★受診に際して★ 問診フォームと資格確認書、医療証等の
送信後、
診療時間内
にご来院ください。
受診の手順は次の①~④です。
会計は現金のみです。
クレジットカードは使えません。
千円、五千円札等をご用意の上、お越しください。
①資格確認書
(保険証)、小児医療証、各種医療券、抗原検査キット(陽性)は
並べて
1枚の写真に撮り、
次のメールアドレスに添付して送信
下さい
。
⇒
写メはこちらまで
kcma7888@gmail.com
*マイナ保険証の方は、ご持参の上、到着後受付して頂きます。
医療証はメールに添付し送信ください。
②
受診前の問診フォーム
(必須)の質問事項は必ず回答し
送信して
ください。
入力がない場合は、現地で問診票を記入して下さい。
③
①
保険証等の写メ
と②
フォーム送信
を済ませた後、
診療時間内
に直接お越し下さい。
(連絡事項がある方は、0467-22-7888 又は 携帯 070-1513-7888 )
④感染症流行時は込み合いますのでお待ちになりますことをご了承下さい。
診療時間:
平 日 19時~22時45分 土 18時~22時45分
日・祝 9時~11時45分 13時~16時45分 18時~22時45分
【
現地までの行き方と入り方動画
】
https://youtu.be/Y0qb5DpQGYQ
【
現場についてからの案内動画
】 https://youtu.be/Ss-snBjKfu
【
現地付近の地図
はこちら】
https://kmed.jp/activity/kyksinryojo.php
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住民票の
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連絡が取れる
電話番号・携帯
等(必須)
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保険証は(現在スマホ保険証は
対応しておりません
)
資格確認書や各種医療証はGmailに添付送信してください
マイナンバーカード
資格確認証
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ご職業、所属学校、園名を記入してください
鎌倉小学校3年生など
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かかりつけ医の医療機関名
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到着予定時刻
Time
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AM
PM
あなたの現在の症状について教えてください(必須)
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発熱
のどの痛み
咳
咳以外の呼吸器症状(息切れ・喘鳴など)
だるい・倦怠感がある
頭痛
鼻水が出る
吐き気・嘔吐
下痢
発疹
Other:
Required
症状が出始めた
日付
おおよその
時刻
(必須)
MM
/
DD
/
YYYY
直近で、最も高かった
体温
と
日時
(必須)
Your answer
体重
Your answer
既往歴・基礎疾患
など
の有無(複数回答可)
*
特になし
アレルギー
喘息
高血圧
糖尿病
肥満(BMI30以上)
妊娠中
高脂血症
悪性腫瘍(がん)
免疫抑制剤・抗がん剤使用中
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患(CODP)
お薬手帳 有・無 ご持参ください。
薬のアレルギーがある方はその他欄にご記入ください
Other:
Required
【該当事項】があればチェックください
抗原キットやPCRの結果は
kcma7888@gmail.com
へ写メしてください!
本人 自宅検査キットによるインフルエンザ陽性
同居者がインフルエンザ陽性
本人 自宅検査キットによるコロナ陽性
同居者がコロナ陽性
学校・園・会社でインフルエンザが流行中
その他、メッセージありましたらお書きください。
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