鎌倉市医師会休日夜間急患診療所　予診フォーム　
①受診前の問診フォームです。（必須）の質問事項は回答必須です。入力がない場合は、検査をお断りする場合もありますので、きちんと入力ください。回答　送信　したら、②保険証、小児医療証、各種医療券、抗原検査キット陽性の場合はそれも写真を撮り　次のメールアドレスに添付して送って下さい。　→　写メはこちらまで　（ kcma7888@gmail.com )　その後、①フォーム送信と②保険証等の写メをしたことをこちらに電話で連絡ください。　（0467-22-7888　または　携帯　07015137888 ）
現地に到着したら、車内か、徒歩の方は医師会駐車場付近から到着の連絡を電話でお願いいたします。
新型コロナ検査の受付時間は22時です。
診療時間：　平日　19時～22時45分　土　18時～22時45分
　　　　　　日・祝　9時～12時　13時～16時45分　18時～22時45分
【現地までの行き方と入り方動画】　https://youtu.be/Y0qb5DpQGYQ
【現場についてからの案内動画】　https://youtu.be/Ss-snBjKfuM

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.受診する方の　名前　/　ふりがな(両方必須) *
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受診する方の生年月日( 和暦)/ 年齢(必須)
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休日夜間急患診療所への受診について *
住民票の住所 *
保護者名（受診者が未成年の時）
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連絡が取れる電話番号・携帯が望ましい(必須)
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受診する方の性別を教えてください(必須) *
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ご職業、所属学校、園名を記入してください（保健所への報告の際、必須項目です）
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鎌倉小学校　3年生　など
連絡が取れるメールアドレス(保険証の写メなどの照会することがあります。)
車で来院される場合、車種・色・ナンバーをわかる範囲で記入してください(任意)
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来院する原因となった症状が出始めた日・おおよその時刻(必須)
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薬のアレルギーの有無と薬剤名（あれば記入）
かかりつけ医の医療機関名
あなたの現在の症状について教えてください(必須) *
Required
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症状が出始めてから、最高の体温は何度ですか(わからない場合は現在の体温を記入してください)(必須)
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直近で、最も高かった体温と日時
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身長　体重（BMIの計算に使います）
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既往歴・基礎疾患などの有無（複数回答可） *
Required
【該当事項】があればチェックください
抗原キットやPCRの結果は　kcma7888@gmail.com へ写メしてください！
【該当事項】チェックの具体的な内容
検査陽性の日時、場所、陽性同居者の続柄やお名前など具体的な内容
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その他、メッセージありましたらお書きください。
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