初診ヒアリングシート
初めて、お久しぶりに健桜整骨院をご利用の方にご記入いただいております。
来院時にスムーズに施術に入ることができますのでご協力お願いいたします。
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お名前 *
ふりがな *
住所 *
電話番号 *
生年月日※20☓☓年のところを押すと、早いです。 *
MM
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健康保険はご利用になりますか？ *
今日痛いところはどこですか？下記よりご記入 いただくかご選択 ください。
他に気になる場所があれば教えてください。また、当日詳しくお聞きしますので、ご安心ください。
今回の痛みのきっかけがあれば教えてください。
※仕事中、通勤途中での怪我は労災が適用となります。健康保険はご利用になれませんので、あらかじめお勤め先とご相談下さい。
※疲労での施術には健康保険は利用できませんのでご注意ください。
痛い動きがあれば教えてください。書ける範囲で構いません。来院時に詳しくお話をお聞きします。
現在の状態を他の病院・整骨院で見てもらいましたか？
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他院でみてもらった際の病院名と診断名などがあれば教えてください
今までにかかった病気・ケガ、あるいは現在治療中のものがあれば教えてください。
傷害保険はご利用になる予定がありますか？
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今までに受けたことのある施術が下記にあれば教えてください
当院に来院するきっかけが下記の中にあれば教えてください。
ご紹介の方はコチラにご紹介者様のお名前をお願いいたします。
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