Solicitud de nuevo socio Rotary
Tratamiento
(Sr., Sra., Dr., etc.)
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Nombre *
Segundo Nombre
Apellido(s) *
Sufijo
(Jr., Sr., III, etc.)
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Género
Seleccione Masculino o Femenino en el menú desplegable
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Fecha de nacimiento
Día/Mes/Año
17/01/1981
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MM
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DD
/
YYYY
¿Es este socio fundador rotario activo o ex rotario?

Nota: Los rotarios activos no deben darse de baja en sus clubes ya que el cambio quedará reflejado tan pronto como el nuevo club sea admitido en Rotary.

Seleccione Sí o No en el menú desplegable
 *
Si el socio fundador es rotario o ex rotario, indique su número de socio
Nombre del club actual o del club al que estuvo afiliado este socio fundador
¿Es este socio fundador ex becario de Rotary?

Nota: Son ex becarios los ex participantes en Interact, Rotaract, el Intercambio de Jóvenes, RYLA, los becarios de Rotary pro Paz, becarios de Rotary, integrantes de equipos de capacitación profesional e integrantes de los Intercambios de Grupos de Estudio.

Seleccione Sí o No en el menú desplegable
 *
Correo electrónico
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Teléfono de preferencia 
(Incluya los códigos de país, ciudad o área)
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Teléfono alternativo
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Dirección postal de preferencia 
Si esta dirección es un apartado postal, suministre una dirección alternativa para envíos por mensajería.
 *
Indique si la dirección postal es una dirección particular, de oficina u otra.

Seleccione la opción que corresponda en el menú desplegable
 *
Dirección alternativa  
(Complete esta sección si la dirección postal que proporcionó es un apartado postal)
Indique si la dirección alternativa es una dirección particular, de oficina u otra.

Seleccione la opción que corresponda en el menú desplegable
Revista 

Seleccione su preferencia en el menú desplegable                      
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Cargo *
Nombre de la empresa o negocio
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Clasificación (actividad suya o de su negocio)
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