הרשמה למירוץ "וגה" גמר אליפות ישראל - 24.12.16
Email address *
פרטי הנהג המתחרה
שם מלא *
Your answer
תעודת זהות (כולל ספרת ביקורת) *
Your answer
תאריך לידה (כולל שנה) *
Your answer
ישוב
Your answer
שם הרחוב
Your answer
מספר
Your answer
מיקוד
Your answer
טלפון נייד *
Your answer
טלפון נייח
Your answer
פקס
Your answer
חברות במועדון/עמותה
דואר אלקטרוני *
Your answer
מס' מתחרה *
Your answer
קטגוריה *
מס' רישיון נהיגה ספורטיבי *
Your answer
דרגת רישיון *
Your answer
תוקף
Your answer
פרטי כלי תחרותי
יצרן
Your answer
שנת ייצור
Your answer
מס שלדה
Your answer
מס' רישוי ספורטיבי
Your answer
תוקף
Your answer
פרטי בעל הכלי התחרותי (במידה ושונה מפרטי הנהג)
שם מלא
Your answer
תעודת זהות
Your answer
תאריך לידה (כולל שנה)
MM
/
DD
/
YYYY
טלפון נייד
Your answer
כתובת
Your answer
דואר אלקטרוני
Your answer
דמי הרשמה
מחיר רגיל - 450 ש"ח
הרשמה מאוחרת - לאחר יום רביעי 21.12.16 בשעה 23:00 - 550 ש"ח
התשלום הינו במזומן ביום האירוע
הצהרה
הרני מצהיר, שאני משתתף במרוץ קארטינג על אחריותי האישית . אני לא אמצא את המארגן , את בעלי התפקידים הרשמיים שלו, התאחדות הראלי והרשות לנהיגה ספורטיבית, כאשמים בכל תאונה שהיא, פציעה וכדומה , אשר התרחשו במהלך המירוץ. אני לוקח על עצמי לציית לחוקים ולתקנות של מדינת ישראל , לכללי האירוע, לכללים המשלימים וכל פרסום רשמי של המירוץ וכן להישמע להוראות ולכל החלטה של מנהלת השיפוט של האירוע . בחתימתי, אני מצהיר כי כל המידה אשר נרשם בטופס ההרשמה מדויק ואני מסכים לכל התנאים במלואם אשר צוינו למעלה ואלה הנוגעים להשתתפותי באירוע.
שם מלא *
בכתיבת שמי המלא ושליחת הטופס הנני מאשר בזאת את כל הנכתב מעלה. (במקרה של קטין נדרש אישור הורה / אפוטרופוס)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service