2019 オフトレイベント事前ヒアリングフォーム
[ 本フォーム情報入力に際して]
※本事業外にて使用することは一切ございません。
※当日のイベント運営を円滑に進めるため、ご協力くださいませ。
※ご自身の入力いただいたメールアドレスにも本入力内容コピーが送信されます。
※複数イベント参加の場合、一度の入力のみで構いません。

[予約完了に関して]
※本ヒアリングフォームを記入の上、事前決済を経て予約完了となります。

[フェイスブック秘密ページに関して]
※白川尊則のフェイスブックIDまで友人申請のほど、

[オンラインカービング大学に関して]
※そのほかイベント同様にご記入のほど、よろしくお願いいたします。

Email address *
参加会場 *
ご自身の参加される会場と日程をお間違えのないように選択ください。(複数選択可)
Required
長野会場限定項目[宿泊有無]
特別プランのご案内 → 会場&宿泊先のペンションハーフトーンイベント参加者特別プラン:1泊2食付き9000円(前泊者にて夕食の間に合わない方への朝食付き前泊プラン:6800円)
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長野会場限定項目[ランチボックス希望]
アトリエ食堂のランチボックス珈琲紅茶付き1000円
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氏名(漢字) *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
氏名(フリガナ / 全角) *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
連絡先(電話番号) *
ご都合のつきやすいご電話番号( - ハイフン不要)を記入願います。
居住地域(都道府県) *
お住いの都道府県をご選択ください。
居住地域(郡/市/区/町/村) *
お住いの郡市区町村名をご記入ください。
年齢 *
既往歴・不定愁訴 *
ケガ(整形外科的疾患)や病気(内科的疾患)、または身体で違和感の感じるところがあれば、可能な限り具体的に教えてください。(※イベント時に禁忌を避け指導するためです。)
イベント受講目的 *
本イベント受講目的(課題や目標等も)を具体的に教えてください。
受講のきっかけ *
本項目は複数回答にて選択可能です。その他の場合は、自由記述いただけます。
Required
受講動機 *
本関連イベント受講回数 *
これまでにも本関連イベントをご受講頂いたことのある方は、受講回数をご選択ください。(コーチングキャンプ、オフトレ講習、ウェブコーチング、ジムレッスンetc.)
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