JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Avvikelserapport
Vår Omtanke arbetar kontinuerligt med att förbättra och utveckla verksamheten och den assistans vi utför åt våra kunder. Därför är det oerhört viktigt att vi får reda på när något går fel eller inte blir som det var planerat. Syftet är inte att hitta VEM som gjort fel utan VAD som kan göras för att undvika att det händer igen.
Tryck här för mer info
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Namn på de som var med
Your answer
Ditt namn
*
Your answer
Kund
*
Your answer
Datum och plats när avvikelsen hände
Your answer
Datum när avvikelsen upptäcktes
*
Your answer
Typ av avvikelse
*
Nedan väljer du typ av avvikelse. Du kan bocka i flera. Beskriv mer utförligt på nästa fråga.
Fysiskt våld; slag, hårda tag, fasthållning, sexuella övergrepp
Psykiskt övergrepp; hot, skrämsel, trakasserier, kränkning, integritetskränkning
Försummelser; bristande hygien, bristande tand och munhygien, otillräcklig mat/föda/dricka
Mediciner; gett fel medicin eller dos, gett på fel klockslag m.m.
Ekonomiska (tex stöld)
Fall eller personskada på kund
Skada på egendom eller tillhörigheter
Avvikelse i assistansutförandet från assistansbehov eller beslut
Rutiner; avsaknad, försummelse eller brister
Svårighet att säkerställa kvaliteten av assistansutförandet
Avvikelse från genomförandeplanen
Olycksfall/tillbud på assistent
Brott mot tystnadsplikten uppmärksammas
Annat
Required
Beskrivning av händelsen
*
Ha med datum, personers namn och roll/relation
Your answer
Vem/vilka kontaktades?
Namn, deras relation (roll) till kunden, datum, vad de informerades om
Your answer
Åtgärd direkt på plats
*
Your answer
Förslag på åtgärd för att förhindra att avvikelsen sker igen
Your answer
Vill du ha återkoppling på anmälan?
Skriv i så fall in den mailadress som du vill ha återkoppling på.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of VårOmtanke Personlig Assistans AB.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report