Terapia di sostegno psicologico per adolescenti attraverso lo Psicodramma
Il presente modulo può essere compilato in qualsiasi momento dell'anno per segnalare ragazzi e ragazze da inserire nei percorsi di psicodramma. Ogni anno saranno realizzati un ciclo autunnale e uno primaverile per ragazzi/e di età compresa fra i 14 e 18 anni.
Questo modulo raccoglie anche le segnalazioni di giovani dai 18 ai 20 anni per la realizzazione di uno specifico percorso di psicodramma che sarà attivato al raggiungimento di minimo 8 partecipanti.
Sedi e date dei percorsi saranno segnalate in specifici incontri di presentazione
cognome e nome del ragazzo *
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Data di nascita del/della ragazzo/a *
Compila i seguenti campi
MM
/
DD
/
YYYY
Sesso *
Indirizzo di residenza del/della ragazzo/a *
Compila con indirizzo completo
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Contatto mail del/della ragazzo/a
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Contatto telefonico del/della ragazzo/a *
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Scolarità del/della ragazzo/a *
Descrivere nel dettaglio la situazione scolastica (classe, scuola che sta frequentando, se in abbandono, ecc.)
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E' presente una diagnosi *
Se sì, che tipo di diagnosi?
Compilare solo se si è risposto sì alla domanda precedente
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