Обращение в БФ Живой
Вы можете оставить свою заявку на получение помощи прямо тут
ФИО *
Your answer
Возраст *
Your answer
Являетесь ли Вы гражданином РФ? *
Контактная информация
Телефон *
Your answer
e-mail *
Your answer
Адрес *
Your answer
Описание проблемы
Диагноз *
Your answer
Цель обращения *
Лечение
Операция
Реабилитация
Медикаменты
Другое
Ряд 1
В графе "Помощь" подробно опишите на что именно необходимы средства
Какое именно лечение/операция/реабилитация, в какой клинике, больнице, реаб. центре.
Медикаменты: полное наименование, дозировка, количество (на курс, месяц и тд)
Где планируется лечение? *
Помощь *
Your answer
Сумма *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of БФ Живой. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms