Formulaire de recrutement : Devenez ambassadeur ou ambassadrice pour une utilisation sécuritaire des médicaments

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Les ambassadeurs et ambassadrices pour une utilisation sécuritaire des médicaments du Réseau canadien pour l'usage approprié des médicaments et la déprescription sont un regroupement de membres du public – patients, proches aidants et citoyens – qui ont un intérêt pour la promotion d’une utilisation sécuritaire des médicaments et qui souhaitent participer à la promotion de cette cause dans leurs communautés respectives. Plus de détails sur le programme des ambassadeurs et ambassadrices sont disponibles ici.

Les personnes qui souhaitent devenir ambassadeurs ou ambassadrices pour une utilisation sécuritaire des médicaments peuvent compléter le formulaire suivant. Inès Paschos, coordinatrice de la mobilisation et de la santé communautaire, vous contactera rapidement, si ce n’est déjà fait. Si vous avez la moindre question sur le rôle d’ambassadeur, vous pouvez contacter Inès à l’adresse suivante : ines.paschos@rimuhc.ca.

Pour en apprendre plus sur le Réseau canadien pour l'usage approprié des médicaments et la déprescription, visitez ReseauDeprescription.ca

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Pays (autre, veuillez préciser)

Canada

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Province ou territoire (s’applique seulement si vous êtes au Canada)

Alberta

Colombie-Britannique

Île-du-Prince-Édouard

Manitoba

Nouveau-Brunswick

Nouvelle-Écosse

Nunavut

Ontario

Québec

Saskatchewan

Terre-Neuve-et-Labrador

Territoires du Nord-Ouest.

Yukon

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Quelle(s) langue(s) parlez-vous? (autre, veuillez préciser)

Français

Anglais

Other:

Required

À quel groupe d’âge appartenez-vous?

Moins de 18 ans

18-34 ans

35-59 ans

60 ans et plus

Occupation

Êtes-vous membre d’un organisme (organisme communautaire, organisme de défense de patients, regroupement, etc) ? Si oui, précisez.

Quelles activités d’ambassadeur ou d’ambassadrice vous intéressent ? Cochez toutes les réponses applicables. *

Recevoir l’infolettre et les nouvelles du réseau portant sur des ressources, des événements, des publications et opportunités d’implication sur l’utilisation sécuritaire des médicaments

Promouvoir les ressources du réseau auprès de ma communauté (par exemple, les partager dans une infolettre de ma communauté, distribuer les ressources en ligne ou papier, organiser des présentations, etc)

Contribuer au développement des ressources publiques du réseau en donnant mon avis sur des ressources existantes ou à venir (par exemple, à travers des focus groups ou des sondages)

Partager mon expérience personnelle ou celle d’un proche au sujet de la prise ou de l’arrêt de médicaments avec le réseau

Témoigner auprès d’un média (presse, radio ou télévision) sur mon expérience avec les médicaments, si un journaliste communique avec notre réseau

Être sollicité comme participant pour des projets de recherche en tant que patient partenaire

Required

Si vous le souhaitez, dites-nous pourquoi vous êtes intéressé(e) par le rôle d'ambassadeur ou d’ambassadrice.

Responsabilité : Je comprends que le statut d’ambassadeur ou d’ambassadrice ne me permet pas de parler au nom du réseau, que ce soit dans des événements, dans les médias, sur les réseaux sociaux, etc. Le statut d’ambassadeur n’est pas un rôle de représentation du réseau. Veuillez inscrire “Je comprends” dans la case ci-dessous.

Si désiré, veuillez laisser toute autre question ou commentaire dans la boîte suivante.

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