「血液がんについて話しましょう!」参加申込フォーム
「血液がんについて話しましょう!」の申し込みフォームです。Zoomを使いますが「カメラは終始OFF」音声のみのコミュニティです。大阪国際がんセンター血液内科の多田雄真先生、キャンサーネットジャパンの古賀真美と一緒におしゃべりしませんか?!このフォームでお申し込みされますと、自動返信メールでZoomのURLをお送りします。もし届かない場合はメールが迷惑フォルダに振り分けられている可能性がありますので、ご確認のうえご連絡くださいね。お気軽にご参加ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加予定月日
お名前(ニックネーム)
※参加時のZoomの名前と同じにしてくださいm(__)m
*
お立場 *
Required
参加について教えてください *
関心のある病名や治療法など(複数回答可)
聞いてみたいこと(テーマにして話してほしいこと)
話したいこと
メッセージ(どんなことでも!)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy