קייטנת סיירים צעירים גוש וירושלים- מחזור שני 23/7-2/8
שם מלא: *
Your answer
מין: *
שנת לידה: *
Your answer
בוגר כיתה: *
בי"ס בו לומד הילד: *
Your answer
בי"ס בו הילד ילמד בשנה הבאה (לבוגרי כיתות ו)
Your answer
שם האב: *
Your answer
טלפון נייד: (אב) *
Your answer
טלפון בעבודה: (אב) *
Your answer
שם האם: *
Your answer
טלפון נייד: (אם) *
Your answer
טלפון בעבודה: (אם) *
Your answer
כתובת מגורים: *
Your answer
טלפון בבית: *
Your answer
כתובת מייל: *
Your answer
האם מעוניין במנה צמחונית *
חברים איתם תרצה להיות בקבוצה: *
Your answer
האם אתה מאשר שנפרסם תמונות של ילדך? *
אני מצהיר בזאת שבני/בתי בריא לחלוטין. *
אם בנך/בתך סובל/ת מבעיות בריאותיות נא לפרט ולצרף אישורים רפואיים לפי הצורך:
Your answer
סובל מאלגריות: *
אם כן, פרט:
Your answer
יודע/ת לשחות: *
בני/בתי שייך/שייכת לקופ"ח: *
הסעות מיישובי הגוש לכפר עציון בתוספת של 135 ש"ח, בחר תחנת עליה *
אני מעוניין בארוחת עשר (לחמניה וטרופית) וארוחת צהריים 2 לחמניות (בחירה: פסטרמה, טונה, גבינ"צ) + חטיף + פרי + טרופית בתוספת של 190 ₪ לילד. *
עלות הקייטנה 900 ש"ח, לילדי הגוש 7% הנחה . פרטי כרטיס אשראי, סוג הכרטיס *
מספר כרטיס אשראי *
Your answer
תוקף הכרטיס *
Your answer
שם בעל הכרטיס *
Your answer
מספר תעודת זהות של בעל הכרטיס *
Your answer
בעיות משמעת ואלימות לא יתקבלו במסע, במידה ויהיו בעיות מסוג זה, נאלץ לסיים את השתתפותו של החניך המפריע במסע. לא ינתן החזר כספי במקרה זה! *
*
Captionless Image
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms