คำชี้แจง แบบประเมินนี้มีจุดมุ่งหมาย ใช้เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิบัติตนด้านสุขภาพตามหลัก 3อ.2ส. และการป้องกันโรคอุบัติใหม่ของประชาชนอายุ 60 ปีขึ้นไป ที่อยู่ในหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 2 ตอน จำนวน 36 ข้อ ดังนี้

            ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบ                                                         จำนวน          6          ข้อ

            ตอนที่ 2 พฤติกรรม ตามหลัก 3อ.2ส. และการป้องกันโรคอุบัติใหม่   จำนวน        30         ข้อ

            ข้อมูลที่ได้จะนำมารวบรวมและวิเคราะห์ผล เพื่อให้ทราบระดับพฤติกรรมสุขภาพการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) และโรคอุบัติใหม่ของประชาชน ซึ่งจะไม่มีผลกระทบต่อผู้ตอบ จึงขอให้ท่านตอบคำถามตามความเป็นจริง เพื่อนำข้อมูลมาพัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพให้ประชาชนเกิดทักษะและมีการปฏิบัติทางสุขภาพได้ถูกต้องต่อไป