MONITORING & EVALUASI IPWL 2017
Instrumen Monitoring dan Evaluasi ini diperuntukan bagi Pimpinan/ Pengurus IPWL dalam Pelaksanaan Rehabilitasi Sosial Korban penyalahgunaan Napza Tahun 2017
IDENTITAS LEMBAGA
Nama lembaga
FOTO LEMBAGA
Lokasi Provinsi Lembaga
Lokasi Kabupaten/Kota Lembaga
Lokasi Kecamatan Lembaga
Lokasi Kelurahan/ Desa Lembaga
Alamat lengkap
Alamat Website
Alamat Email
No. Telp dan Fax
Tempat pendirian di Kota ......
Tanggal pendirian IPWL
MM
/
DD
/
YYYY
Legalitas Lembaga dari Kementerian Sosial RI
Legalitas Lembaga dari Dinas Sosial Provinsi
Legalitas Lembaga dari Dinas Sosial Kab/Kota
Legalitas Lembaga dari Dinas Sosial Kemenkumham
Jumlah Total Klien Tahun 2015 ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang kembali ke keluarga ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang bekerja ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang berwirausaha ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang kembali ke sekolah ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang menjadi aktivis sosial ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2015 yang relapse dan kembali mendapat rehabilitasi ? .....
Terminasi Klien Tahun 2015 selain tersebut di atas?
Jumlah Total Klien Tahun 2016 ?
Jumlah Klien Tahun 2016 yang kembali kepada keluarga ?
Jumlah Klien Tahun 2016 yang bekerja ?
Jumlah Klien Tahun 2016 yang berwirausaha ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2016 yang kembali sekolah ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2016 yang menjadi aktivis sosial ? ..... Orang
Jumlah Klien Tahun 2016 yang Relapse dan mendapat Rehabilitasi Sosial kembali ? ..... Orang
Terminasi Klien Tahun 2016 selain tersebut di atas
Jumlah Klien Tahun 2017 ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang kembali kepada keluarga ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang bekerja ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang berwirausaha ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang kembali ke sekolah ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang menjadi aktivis sosial ? .....Orang
Jumlah Klien Tahun 2017 yang Relapse Kembali dan DIrehabilitasi Sosial ? .....Orang
Terminasi Klien Tahun 2017 lainnya yang belum disebut sebelumnya ?
Gambaran Kelembagaan
Tidak Ada
Ada Dalam Proses (belum lengkap)
Ada, Lengkap
Visi dan Misi Lembaga
Struktur Organisasi
Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga
Akta Notaris
Deskripsi Uraian Tugas
Pencatatan Laporan Keuangan
Rencana Kerja Harian/ Mingguan/ Bulanan/ Tahunan
Jadwal Kegiatan yang di tempel di dinding IPWL
Komponen Pendukung Rehabilitasi Sosial
Tidak Ada
Ada , Tidak lengkap
Ada, Lengkap
Formulir Identitas Klien
Dokumen Kontrak/Perjanjian antara Klien dengan Keluarga
Formulir Asesment Rehabilitasi Sosial (ASI)
Pedoman Pengisian Assesment ASI
Catatan Kasus dan perkembangan Klien
Formulir Asesment Vokasional
Catatan Rencana Intervensi
Catatan Pelaksanaan Bimbingan Fisik
Catatan Pelaksnaaan Bimbingan Mental
Catatan Pelaksanaan Bimbingan Sosial
Catatan Konseling
Tata tertib yang terpampang pada Dinding Asrama
Terdapat Slogan berdasarkan nilai Indonesia
Formulir Terminasi
Kegiatan Intervensi Rehabilitasi Sosial
Tidak Ada
Ada , Tidak lengkap
Ada, Lengkap
Terapi Individu
Terapi Kelompok
Forum Pertemuan Akomodasi Kebutuhan Klien Khusus (Dual Diagnosis, ODMK, ODHA, Remaja, Perempuan
Kegiatan Rekreasional
Kegiatan Keagamaan sesuai kebutuhan klien
Pertemuan Keluarga secara rutin
Advokasi terhadap masyarakat sekitar
Sistem Rujukan dengan Layanan Kesehatan
Sumber Pembiayaan Bantuan
Tidak Ada
Ada, dalam bentuk Rawat Inap
Ada Dalam Bentuk Rawat Jalan
Ada Dalam Bentuk Sarana
Badan Narkotika Nasional
Pemerintah Daerah
Iuran Klien
Sumber Dana lain
Besar Bantuan dari Badan Narkotika Nasional Rp ......
Jumlah orang yang direhab melalui Dana Bantuan BNN.... Orang
Besar Bantuan dari Pemerintah daerah Rp .......
Jumlah orang yang direhab melalui dana bantuan Pemerintah Daerah
Besar Bantuan dari Iuran Klien Rp ....../ Orang/Bulan .
Jumlah Klien yang direhab dengan biaya dari klien sendiri .... orang
Jumlah Total Korban Napza yang mendapat Rehabilitasi Dalam dan Luar Panti ..... Orang
Jumlah Total Korban Napza mengalami Dual Diagnosis ..... Orang
Jumlah Total Korban Napza mengalami Psikotik ..... Orang
Jumlah Total Korban Napza yang merupakan PMKS lainnya ..... Orang
Metode Pendekatan yang diberikan kepada Korban Napza ?
Ya
Tidak
Therapeutic Community (TC)
12 Langkah
Spiritual Kegamaan Nasrani
Spiritual Keagamaan Islam
Pendekatan Tradisional
Jelaskan nama Pendekatan Terapi Tradisonal atau Terapi jenis lainnya , dan bagaimana dilakukan
Status Bangunan IPWL
Sarana Ruang Perkantoran
Ada
Tidak Ada
Ruang Kerja Pimpinan
Ruang Rapat
Ruang Tamu
Ruang Data/ Dokumentasi
Perpustakaan
Kamar mandi
Dapur
Sarana Ruang Pelayanan Teknis
Ada
Tidak Ada
Ruang Asrama
Tempat Tidur
Kasur/ Tilam
Ruang pengasuh
Ruang DIagnosa/ Asesmen
Ruang Isolasi
Ruang Olahraga/ Pembinaan Fisik
Ruang Bimbingan Mental dan Sosial
Ruang Praktek Ketrampilan
Ruang Serbaguna
Luas Ruang Asrama ...... M2
Jumlah Tempat Tidur .... unit
Ruang Pelayanan Umum
Ada
Tidak
Ruang Makan
Ruang Belajar
Ruang Ibadah
Ruang Kesehatan/ Poliklinik
Pos Keamanan
Gudang
Tempat parkir
Rumah Dinas/ Petugas
Alat Transportasi
Ada
Tidak
Kendaraan Bermotor Roda Dua
Kendaraan Bermotor Roda Empat
Jumlah Kendaraan Roda Dua (2)
Jumlah Kendaraan Roda Empat (4)
Penyediaan Permakanan
Penyediaan Pakaian
Sumber Daya Manusia di IPWL
Tidak Ada
Ada
Pekerja Sosial
Tenaga Kesejahteraan Sosial
Konselor Adiksi dari Kemensos
Perawat
Psikolog
Psikiater
Dokter
Instruktur Vokasional
Pembimbing Rohani
Tenaga Memasak/ Petugas dapur
Petugas Kebersihan
Petugas Keamanan
Staf Khusus Terlatih Bidang napza
Konselor Adiksi Bersertifikat dari IPWL
Jumlah Pekerja Sosial ... Orang
Jumlah Tenaga Kesejahteraan Sosial ... Orang
Jumlah Konselor Adiksi .... Orang
Jumlah Perawat .... Orang
Jumlah Psikolog .... Orang
Jumlah Dokter .... Orang
Jumlah Instruktur Vokasional .... Orang
Jumlah Pembimbing Rohani .... Orang
Jumlah Tenaga Memasak/ Petugas Dapur.... Orang
Jumlah Petugas Kebersihan.... Orang
Jumlah Petugas Keamanan.... Orang
Jumlah Jumlah Staf Terlatih di Bidang Napza.... Orang
Jumlah Konselor Bersertifikasi dari Institusi ..... Orang
Pelaksanaan Rehabilitasi Sosial Dalam Institusi (Rehab Inap) dalam 6 bulan
Tidak Ada
1 kali
2 kali
3 kali
Pendekatan Awal
Asesment
Rencana Pemecahan Masalah
Pemecahan Masalah
Reintegrasi
Terminasi
Pelaksanaan Rehabilitasi Sosial Luar Institusi (Rehab Jalan) dalam 3 bulan
Tidak Ada
1 x
2 x
3 x
4 x
5 x
6 x
7 x
8 x
9 x
10 x
11 x
12 x
Penjangkauan
Assesmen
Tes Urin
Konseling
Konsumsi
Seminar Psiko Edukasi
Home Visit
Case Record
Perlengkapan Smeinar Psiko Edukasi
Bukti Hasil Rehabilitasi Sosial Rehab Inap
Tidak Ada
Ada
Lembar Penerimaan Klien
Surat Pernyataan Orangtua/ Wali
Hasil Tes Urin
Form Asesmen
Case Record
Bimbingan Fisik
Konseling
Outing/ Pengisian Waktu Luang
Bimbingan Mental/ SPiritual
Bimbingan Vokasional
Home Visit
Asesment Akhir
Sertifikat Rehab
Bukti Hasil Rehabilitasi Sosial Rehab Jalan
Tidak Ada
Ada
Laporan Penjangkauan
Hasil Asesment
Hasil Tes Urin
Form Konseling
Absen pertemuan
Laporan Pertemuan Psiko Edukasi
Laporan Pelaksanaan Home Visit
Case Record Masing-masing Klien
Tanda Terima Perlengkapan
Nama Petugas Monitoring dan Evaluasi
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms