VCBN - ADHÉSION / DONATION CYCLOTOURISTE ROUTE & VTT ADULTE Saison 2018-2019
Vélo - Club de Bailly – Noisy le Roi
Agréé JEUNESSE et SPORTS N° 78 S 199 (30-10-1980)
FFCT N° 03156 Avec Point d’Accueil Jeunes
http:// vcbn.fr
ACTIVITÉS
Activité principale (ne cocher qu'une case) : *
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Activité éventuelle (ne cocher qu'une case) :
QUI ETES-VOUS ?
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Date de naissance *
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Numéro de licence (si existant)
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VOS COORDONNÉES
Numéro et libellé de la voie *
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Lieu-dit
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Code postal *
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Ville *
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Téléphone domicile (si votre téléphone domicile est le même que votre portable l'inscrire ici) *
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Téléphone portable
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Adresse électronique *
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VOTRE DÉMARCHE
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Inclut la licence cyclotouriste FFCT et l’assurance "Petit Braquet"
Required
VOTRE FORMULE D'ADHÉSION (tarif de base 70€)
Vous devez choisir parmi les 2 formules suivantes en fonction votre pratique cycliste :

- VÉLO RANDO : pour une pratique régulière du cyclotourisme, sur tous types de parcours. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme/sport/activité physique et sportive daté de moins d'un an à la date d'inscription est obligatoire et il sera à renouveler au moins tous les 5 ans. Important si renouvellement voir "information Certificat Médical ci-dessous" pour vérifier si vous êtes concernés par l'auto-questionnaire qui est accessible en cliquant sur le lien suivant https://drive.google.com/file/d/0B7ubCI5XJdfadGswTWhMT1hYN2c/view?usp=sharing.

- VÉLO SPORT : cette variante vous permet d'avoir une pratique plus sportive et de vous inscrire à des événements tels que les cyclosportives en dehors de la FFCT. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme ou triathlon en compétition est obligatoirement fourni tous les ans.

Sélectionnez votre formule *
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Votre Assurance *
L'assurance "Petit Braquet" est incluse dans l'adhésion Cyclotourisme. Cliquez sur le lien suivant pour accéder à la Notice Allianz : https://drive.google.com/file/d/15TAXy2ippQSkq2xgUlhfKou0KiNZGls0/view?usp=sharing (Voir Information : Licence FFCT et Assurances ci-dessous).
Votre Donation
La donation permet au club de financer certaines activités sportives, les vêtements… Inscrivez ici le montant en euro de votre donation. Vous devrez l'ajouter à votre cotisation. Elle vous donnera droit à une déduction fiscale et fera l''objet d'un reçu fiscal égal dédié. Exemple une donation de 30,00 € donne droit à un reçu fiscal de 30,00 €, (coût après déduction fiscale environ 10,00 €).
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VOS OPTIONS
Option 1 : Abonnement à la revue mensuelle FFCT *
Chaque mois, toute l’actualité du cyclotourisme sur 68 pages (juillet-août : numéro double). Une grande variété d’articles :conseils pratiques et techniques, santé et diététique, voyages, sécurité, dossiers touristiques, reportages, VTT et bien plus !
Required
Option 2 : Assurance Cyclotourisme "Grand Braquet" *
Au vu des risques couverts et des prestations offertes par la formule "Petit Braquet", chacun peut décider d'opter ou non pour la formule "Grand Braquet". Pour cette option, nous vous informons que divers compléments personnels d’assurance sont proposés par ALLIANZ, ils sont à souscrire directement par le licencié auprès d’ALLIANZ.
Required
VOS ENGAGEMENTS ET VALIDATION
Montant total de ma cotisation (Adhésion 70€ + éventuelle donation + éventuelle(s) option(s)) *
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Numéro de votre chèque de règlement à l’ordre de VCBN (pour nous aider à trier le courrier ;-)) *
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Validation *
Required
Information : Certificat Médical
Adhésion :
Un certificat médical de MOINS D'UN AN est OBLIGATOIRE quel que soit le choix de l’assurance.

Renouvellement :
IMPORTANT : Si votre certificat actuellement renseigné sur votre licence 2018 à une date d'émission comprise entre le 16/01/2016 et le 15/01/2018, vous devez obligatoirement répondre à l'auto-questionnaire et le garder pour vous (secret médical). Il vous sera demandé en cas de sinistre. L'auto-questionnaire est accessible en cliquant sur le lien suivant https://drive.google.com/file/d/0B7ubCI5XJdfadGswTWhMT1hYN2c/view?usp=sharing).

Exemple : J’ai une licence 2018 et mon dernier certificat médical date du 09/09/2017 :
a. Si je souscris une formule Vélo Rando pour 2019, je dois juste attester que mes réponses à l’auto-questionnaire sont toutes négatives et ce chaque année jusqu’en 2022. Un nouveau CMNCI devra être fourni en 2023 ou les années intermédiaires si l’une des réponses à l’auto-questionnaire annuel est positive.
b. Si je souscris une formule Vélo Sport pour 2019, je dois fournir un nouveau CMNCI à la pratique du cyclisme en compétition.

Libellé du certificat :
- Formule VÉLO RANDO : Certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme/sport/activité physique et sportive.

- Formule VÉLO SPORT : Certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme ou triathlon en compétition.

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Information : Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles
Le club VCBN s'inscrit dans le respect du règlement sur la gestion des données personnelles.

Conformément à l’article 32 de la loi n°78-17 « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est facultative.

Le défaut de communication de ces données aura pour conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre inscription au Club, de communiquer vers vous, de vous reconnaitre comme membre, de suivre votre adhésion et participation, et de faire votre demande de licence et d'assurance auprès de la Fédération Française de Cyclo Tourisme.

Les données collectées au travers de ce formulaire seront transférées à la fédération française de Cyclo Tourisme (FFCT) et resteront au sein du club VCBN. La durée de conservation est de 36 mois afin de réaliser des communications, des statistiques, et des suivis. Aucun traitement ne sera fait à l’étranger.

Des photos individuelles ou de groupe sont prises régulièrement par les membres. elles sont ensuite publiées sur le site WEB du club www.vcbn.fr et stockées au niveau du club.
Le trombinoscope est mis à jour avec votre photo associée à votre nom et prénom et les publications sur le site WEB peuvent faire référence à vos noms et prénoms. La durée de publication et de conservation est de 36 mois.

Cas particulier : Le certificat médical est collecté, numérisé et transmis à la FFCT au travers l'extranet FFCT.org. Le délai de traitement peut aller jusqu'à 5 mois pour les renouvellements. Le club procède dès l'attribution/renouvellement de la licence par la FFCT à la destruction physique et numérique du certificat médical en sa possession.
Pendant la période de validité de votre certificat médical, l'auto-questionnaire ne doit pas être transmis au club et vous devez le conserver avec vous.

A cette date nous ne disposons pas de la politique de gestion de la protection des données personnelles de la FFCT.

Conformément à la section 2 du chapitre V de la loi précitée, vous disposez d’un droit d’opposition, d’accès, de modification, de correction, de mise à jour et d’effacement de vos données auprès du club au travers de l'adresse vcbn78@gmail.com.

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