Erik's Way Referral Form / Formulario de Referencia de Erik's Way
Erik's Way supports those impacted by cancer by providing resources and programs free of charge. Some of our services include Random Acts of Kindness, Community Events, Birthday Celebrations, and Personal Check-ins.

Please complete the form if you, or someone you know, would benefit from the support that Erik's Way provides.
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Erik's Way apoya a las personas afectadas por el cáncer brindándoles recursos y programas gratuitos. Algunos de nuestros servicios incluyen actos aleatorios de bondad, eventos comunitarios, celebraciones de cumpleaños y registros personales.

Complete el formulario si usted o alguien que conoce se beneficiaría del apoyo que brinda Erik's Way.
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Who are you completing the form for?

¿Para quién estás completando el formulario?
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If you are completing the form for someone else, please share your name and contact information. The questions that follow will be about the family you are completing the form for.

Si está completando el formulario para otra persona, comparta su nombre e información de contacto. Las preguntas que siguen serán sobre la familia para la que está completando el formulario.
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Dirección de casa
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Número de teléfono
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Please use the best number to reach you at.

Utilice el mejor número para comunicarnos con usted.
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Dirección de correo electrónico
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Emergency Contact Name

Nombre del contacto de emergencia
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Emergency Contact Relationship

Relación de contacto de emergencia
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Required
Emergency Contact Phone Number

Número de teléfono de contacto de emergencia
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Emergency Contact Email

Correo electrónico de contacto de emergencia
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Primarily Spanish-speaking?

¿Principalmente hispanohablantes?
 *
Required
How has your family been impacted by cancer?

¿Cómo ha afectado su familia el cáncer?
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Please include who has cancer and where they are at in the cancer journey.

Incluya quién tiene cáncer y dónde se encuentra en el camino hacia el cáncer.
At Erik's Way, we believe birthdays are a day to be celebrated. Please list all the people living in the home and their birthdates, including year. If someone has a different last name than the person completing the form, please include that as well.

En Erik's Way creemos que los cumpleaños son un día para celebrar. Enumere todas las personas que viven en la casa y sus fechas de nacimiento, incluido el año. Si alguien tiene un apellido diferente al de la persona que completa el formulario, inclúyalo también.
 *
Please list any pets that you have
What kind and what are their names
How did you hear about us?

¿Cómo se entero de nosotros?
Please let us know how you found out about Erik's Way (online, referral, event, etc.)

Háganos saber cómo se enteró de Erik's Way (en línea, referencia, evento, etc.)
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