認知症カフェ・ケアラーズカフェ開設講座(東京)受講申し込みフォーム
受講希望の方は下記項目をお知らせください。英数字はすべて半角入力。
□の枠は字数制限はありません。
フォーム確認後、あらためて受講についてお知らせします。
※お預かりした個人情報は、講座や研究会等の案内、コミュニティカフェ情報の送付のみに使用します。
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お名前(ふりがな)
ひらがなで記入。姓と名の間は全角1字分空けてください。例:たなか たろう
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お名前(漢字)
姓と名の間は全角1字分空けてください。例:田中 太郎
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所属・職業等
具体的に記入してください。所属・職業等がない方は「なし」と記入。
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年齢
半角数字のみで記入。例:50
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連絡先TEL
なるべく携帯電話でお願いします。半角の数字と「-」で記入。例:090-1234-5678
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郵便番号
半角の数字と「-」で記入。例:260-0013
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住所(都道府県)
東京都、神奈川県、埼玉県、千葉県などと記入
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住所
市区町村以降、番地等数字や「-」は半角で記入。例:千葉市中央区中央3-3-9 MF9ビル2階、港区芝公園2-6-8
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やむを得ず欠席する日
あらかじめ受講できない日がわかっていたら、チェックを入れてください。
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この講座を知った経緯
自由作文「受講動機や開きたい認知症カフェ等、自己紹介等」
指導上の参考のためにお聞かせください。100~400字程度でお願いします。提出しない方は「提出しない」と記入。書かなくても、受講できます。下の枠に記入しにくい方は、下の枠に「別送」と記入し、Word等の文書にまとめ、 com-cafe@wac.or.jp までファイル添付でメール、または03-5405-1502までFAXでお送りください。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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