Declaración Jurada Ingreso a MIMET S.A.
Las declaraciones juradas, para visitas tienen una vigencia de 1 días a contar de la fecha de su realización.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Fecha Actual *
MM
/
DD
/
YYYY
¿A qué área realizará la visita? *
Nombres *
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Documento de identificación. Ingrese Rut sin puntos ni guión. ej: 12345678-9 *
Teléfono *
Dirección *
Número *
Casa/Depto
Comuna *
¿Usted tuvo contacto con alguna persona enferma de COVID-19, durante el último mes? *
¿Estuvo enfermo en los últimos 30 días? *
Si su respuesta anterior es "Si", por favor indique los síntomas. Si es "No" marque ninguno. *
Cumplimiento de protocolos *
Required
Confirmación de declaración *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of magia diseño limitada. Report Abuse