Declaración Jurada Ingreso a MIMET S.A.

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Las declaraciones juradas, para visitas tienen una vigencia de 1 días a contar de la fecha de su realización.

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Fecha Actual *

YYYY

¿A qué área realizará la visita? *

Planta Productiva

Administración

Other:

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Documento de identificación. Ingrese Rut sin puntos ni guión. ej: 12345678-9 *

Teléfono *

Dirección *

Número *

Casa/Depto

Comuna *

¿Usted tuvo contacto con alguna persona enferma de COVID-19, durante el último mes? *

No sabe

¿Estuvo enfermo en los últimos 30 días? *

Si su respuesta anterior es "Si", por favor indique los síntomas. Si es "No" marque ninguno. *

Ninguno

Tos

Dificultad respiratoria

Dolor de garganta

Secreciones nasales

Fiebre

Manchas en la piel

Dolor de cabeza

Dolor muscular

Náuseas / vómitos

Dolor articular

Other:

Cumplimiento de protocolos *

Es responsabilidad de cada persona que ingrese a las instalaciones de Mimet acatar en todo momento los protocolos establecidos por Mimet S.A. y la autoridad sanitaria. Cualquier incumplimiento a lo establecido derivará en la prohibición de su ingreso nuevamente.

Required

Confirmación de declaración *

Doy fe de que los datos proporcionados en este formularios son verídicos y que estoy en conocimiento de que en caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, para requerir el presente documento, quedará prohibido el acceso a Stadio Italiano.

Required

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