Salud Sexual: Información y Recursos 
[ESPAÑOL]
  • La información recopilada en este formulario se mantendrá confidencial.
  • Este formulario es para programar una cita para la prueba de VIH e infecciones de transmisión sexual o para acceder otros recursos. Se recomiende que todas las personas entre 13 y 64 años se hagan la prueba del VIH al menos una vez como parte de la atención médica de rutina. Para aquellos con mayor riesgo, los CDC recomiendan hacerse la prueba al menos una vez al año.
  • Después de completar el formulario nuestro Coordinador de Prevención del VIH, se comunicará con usted dentro días 7 d para programar una cita o apoyar con otros recursos.
  • Las pruebas son gratuitas y no se requiere seguro médico, identificación o confirmación de residencia.
[ENGLISH]
  • The information collected on this form will be kept confidential.
  • This form is to schedule an appointment for testing for HIV and sexually transmitted infections or access other resources. It is recommended that everyone between the ages of 13 and 64 get tested for HIV at least once as part of routine medical care. For those most at risk, the CDC recommends getting tested at least once a year.
  • After completing the form our HIV Prevention Coordinator will contact you within 1-2 business weeks to schedule an appointment o support with other resources.
  • Testing is free and no insurance, identification, or proof of residency is required.

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